Радиотерапия - кейс 66 — задача № 66
Женщина, 70 лет обратилась к онкологу по поводу увеличивающегося в размерах пигментного образования на коже правого плеча.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 70 лет обратилась к онкологу по поводу увеличивающегося в размерах пигментного образования на коже правого плеча.
Жалобы
На увеличивающееся в размерах пигментное образование на коже правого плеча.
Анамнез заболевания
Родинка на правом плече существовала с детства. В течении года родственники стали замечать изменение её пигментации и увеличение в размерах. Пациентка обратилась к районному онкологу, выполнена эпилюминисцентная дерматоскопия: на коже правого плеча образование неправильной формы, с фестончатыми краями, гипер-пигментированное, плоское, с несколько приподнятыми краями и с шелушением на поверхности.
Размеры образования 1,7*1,1*0,05 см. При дерматоскопии по периферии атипичный, ассиметричный, звездчатый пигментный рисунок, в центре бело-синие структуры. На поверхности десквамация рогового слоя. Признаки изъязвления отсутствуют.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Профессиональные вредности отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает, вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис в анамнезе отрицает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 181 см. Температура тела 36,7°С.
* Сознание ясное, положение больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Кожные покровы телесного цвета. Влажность умеренная. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел до 2,5-3 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижный, умеренно болезненный при пальпации. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Отеков нет.
* Сознание ясное. Ориентирована во времени, месте, собственной личности. Речь чистая, правильная. Мышление и память не нарушены.
* Жалоб со стороны дыхательной системы нет. Грудная клетка симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. При перкуссии над всей поверхностью легких - легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 115/73 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Поясничная область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая, без патологических примесей. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
* Status localis: на коже правого плеча образование неправильной формы до 1,7х1,0 см в диаметре, гиперпигментированное, плоское. Признаки изъязвления отсутствуют.
Результаты обследования
Биопсия образования правого плеча, с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала
Пациентке выполнена биопсия пигментного образования кожи правого плеча.
*Гистологическое заключение:* на фоне малопигментного дермального невуса неизъязвленная распространяющаяся пигментная нево-эпителиоклеточная меланома, толщина опухоли по Breslow 1,5 мм, уровень инвазии по Clark III.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ контролем с цитологическим исследованием полученного материала
Пациентке была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла под УЗИ контролем.
*Цитологическое заключение:* обнаружены клетки меленомы.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
По данным КТ органов грудной клетки данных за вторичное поражение не получено.
Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза
По данным КТ органов брюшной полости и малого таза данных за вторичное поражение не получено.
ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело»
По данным ПЭТ-КТ исследования в режиме «все тело» определяется повышенное накопление ФДГ в области верхней трети правого плеча и в правой подмышечной области.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
МР картина единичных очаговых изменений вещества головного мозга дисциркуляторного характера. Умеренное расширение субарахноидаль-ного конвекситального пространства. Невыраженные картикальные атрофические изменения больших гемисфер мозга. Формирующиееся «пустое» турецкое седло. Ринусинусопатия, кисты правой верхнечелюстной пазухи.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
III В
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсии образования правого плеча, с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала
- биопсии образования правого плеча, с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3 см).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1 (стр. 29)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf .
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем с цитологическим исследованием полученного материала
- тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем с цитологическим исследованием полученного материала
Рекомендуется максимально тщательно исследовать регионарные лимфоузлы, используя УЗИ для навигации на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1.(стр.31)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf .
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием; компьютерной томографии органов грудной клетки; ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело»; компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
- МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Для исключения метастатического поражения головного мозга рекомендуется использовать МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано. В таком случае исследование может быть заменено на КТ головного мозга с внутривенным контрастированием
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1.(стр. 26)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf - компьютерной томографии органов грудной клетки
Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию органов грудной, брюшной полости и малого таза. Альтернативной может быть ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело».
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек». Глава 1.(стр. 26)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf - ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело»
Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию органов грудной, брюшной полости и малого таза. Альтернативной может быть ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело».
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1 (стр. 26)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf - компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза
Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию органов грудной, брюшной полости и малого таза. Альтернативной может быть ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело».
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
http://cr.rosminzdrav.ru
Глава 1.(стр. 26)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: BRAF
- BRAF
При меланоме кожи и метастазах меланомы без выявленного первичного очага рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли (или ранее удаленных л/у или первичной опухоли [если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений]) на мутацию в гене BRAF (15 экзон)&
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Клинические рекомендации Меланома кожи
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III В
- III В
Стадирование меланомы кожи по системе UICC / AJCC TNM (2017 год):
T2a - толщина опухоли по Бреслоу >1,0 мм и ≤ 2,0 мм; без изъязвления;
N1b - один пораженный клинически определяемый регионарный лимфоузел; М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
Группировка по стадиям меланомы кожи:
T1a/b-T2a; N1b/c или N2b; M0; - IIIB стадия
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 1.5.2 Стадирование, таблица 5
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1.(стр. 19-22)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: широкого иссечения меланомы кожи правого плеча, правосторонней подмышечной лимфаденэктомии
- широкого иссечения меланомы кожи правого плеча, правосторонней подмышечной лимфаденэктомии
Рекомендуется выполнить адекватное иссечение первичной опухоли; Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельной меланомой кожи III стадии.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 3.2 Лечение больных меланомой кожи резектабельной III стадии
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1. (стр.31, 35)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантной лучевой терапии на область послеоперационного рубца
- адъювантной лучевой терапии на область послеоперационного рубца
Если после иссечения первичной опухоли в краях резекции обнаруживаются опухолевые клетки, рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на зону первичной опухоли (послеоперационный рубец).
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора.
По данным проведенных исследований послеоперационная лучевая терапия снижает риск регионарного рецидива у больных с высоким риском, но не оказывает влияния на общую выживаемость. К факторам высокого риска регионарного рецидива следует относят:
вовлечение в опухолевый процесс 4 и более лимфатических узлов;
прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_766[Клинические рекомендации
Меланома кожи]
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 1. (стр.31, 35)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражение 5 подмышечных лимфатических узлов
- поражение 5 подмышечных лимфатических узлов
К факторам высокого риска регионарного рецидива относят:
поражение 1 и более околоушного лимфатического узла, 2 и более шейных или подмышечных лимфатических узлов (или при размерах лимфатического узла более 3см), 3 и более пахово -бедренных лимфатических узлов (или при их размерах более 4 см);
прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48; 4
- 48; 4
Адъювантная дистанционная лучевая терапия проводится в следующих режимах: 50-66 Гр за 25-33 фракций за 5-7 недель[153]; 48 Гр за 20 фракций за 4 недели [150]. Использование новых методик дистанционной лучевой терапии - таких как IMRT, VMAT – позволяет снижать повреждение здоровых тканей
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантной лекарственной терапии
- адъювантной лекарственной терапии
Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т. е. больным со стадиями IIB–III, а также после полного удаления всех отдаленных метастазов (IVстадия), при отсутствии противопоказаний предлагать адъювантную лекарственную терапию, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 3.3 Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи; таблица 8
http://cr.rosminzdrav.ru
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 2. (стр.35)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов) - наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 5. (стр.57)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов) - наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 43, C51, C60.9, C63.2 Меланома кожи и слизистых оболочек; Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год). Версия 1.2019
Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018.«Меланома кожи и слизистых оболочек»
Глава 5 (стр. 57)
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/melanoma_kozhi_pr2018.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)