Детская онкология-гематология - кейс 173 — задача № 173

Правильные ответы: оценка уровня онкомаркеров (нейрон-специфической энолазы, ферритина, лактатдегидрогеназы); исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислот); клинический анализ крови

• оценка уровня онкомаркеров (нейрон-специфической энолазы, ферритина, лактатдегидрогеназы)

  Учитывая ранний возраст (до 1 мес.), анатомическую локализацию образования забрюшинное пространство с распространением в канал спинного мозга и мягкие ткани спины) у ребенка вероятнее всего имеет место нейрогенная опухоль (нейробластома).
  
  *Рекомендуется* пациентам с подозрением на НБ определение уровня нейронспецифической энолазы (НСЕ) в сыворотке крови для подтверждения/исключения опухолевого процесса и степени распространённости при НБ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)
  
  *Рекомендуется* пациентам с подозрением на НБ определение уровня ферритина в сыворотке крови для подтверждения/ исключения опухолевого процесса и степени распространённости при НБ.
  
  (2)
  
  *Рекомендуется* всем пациентам с подозрением на НБ выполнить биохимический анализ крови: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты (Na{plus}, K{plus}, Cl–, Ca{plus}{plus} , Mg{plus}{plus}, фосфаты), для оценки функции почек и печени, а так же уровня общей опухолевой нагрузки (оценка уровня ЛДГ). Динамика данных показателей так же проводится в процессе терапии пациентов для оценки органной токсичности и ответа на терапию (уровень ЛДГ).
  
  (3)

• исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислот)

  *Рекомендуется* пациентам с подозрением на НБ определение уровня метаболитов катехоламинов: ванилилминдальной (ВМК) и гомованилиловой (ГВК) кислот, в моче (разовая или суточная порции) для подтверждения/исключения опухолевого процесса и степени распространённости при НБ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  *Рекомендуется* всем пациентам с подозрением на НБ выполнение клинического анализа крови (лейкоциты (формула крови), гемоглобин, тромбоциты, СОЭ) для выявления изменений, которые могут косвенно указывать на метастатическое поражение костного мозга и проявляются в виде анемии и тромбоцитопении, перед началом терапии, на фоне проведения курсов ПХТ, для контроля за развитием осложнений на фоне проведения специфической терапии, перед хирургическим вмешательством и/или другими терапевтическими опциями.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга; компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

• магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга

  *Рекомендуется* выполнение магнитно-резонансной (МРТ) томографии с внутривенным контрастированием всем пациентам с подозрением на НБ с целью анатомической верификации первичной опухоли и метастазов, а также пациентам с установленным диагнозом НБ во время лечения (для оценки ответа на проводимую терапию), после завершения специфического лечения и в процессе динамического наблюдения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

• компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

  *Рекомендуется* выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением всем пациентам с подозрением на НБ с целью анатомической верификации первичной опухоли и метастазов, а также пациентам с установленным диагнозом НБ во время лечения (для оценки ответа на проводимую терапию), при планировании оперативного вмешательства, после завершения специфического лечения и в процессе динамического наблюдения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нейробластома

• нейробластома

  НБ является самой частой злокачественной экстракраниальной солидной опухолью детского возраста. На долю НБ приходится 7–8 % всех злокачественных новообразований (ЗНО) у детей в возрасте 0–14 лет [1–3]. Это наиболее частая солидная опухоль у детей раннего возраста, пик заболеваемости приходится на 18 мес. и 90% случаев диагностируется в возрасте до 10 лет.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: сцинтиграфию с 123-I-МЙБГ; биопсию опухолевого узла

• сцинтиграфию с 123-I-МЙБГ

  *Рекомендуется* всем пациентам с подозрением на НБ (выявленное по данным КТ/МРТ образование и/или при наличие атипичных клеток в костном мозге) или с верифицированной НБ проведение сцинтиграфии с 123I- метайодбензилгуанидином (МЙБГ) в режиме все тело, включая протоколы однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или ОФЭКТ совмещенную с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) в следующих клинических ситуациях:
  
  * для постановки диагноза (при подозрении на НБ);
  
  * при первичной оценке распространенности опухолевого процесса;
  
  * при оценке эффективности проводимой терапии;
  
  * до и после выполнения хирургического лечения;
  
  * при динамическим наблюдении, после окончания терапии с целью ранней диагностики рецидива;
  
  * перед планированием других терапевтических опций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

• биопсию опухолевого узла

  *Рекомендуется* всем пациентам с подозрением на НБ получение цитологического препарата костного мозга путем пункции из 4-х точек и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), детям старше 12 мес. дополнительно осуществляется – получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия) из 2-х точек, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов для выявления/исключения наличия атипичных клеток и определения стадии заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: с интраканальным распространением опухоли в позвоночный канал на уровне Th11-L3, 3 стадия по INSS, N-MYC-негативная, 1р и 11q негативная. Компрессия спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов. Нижний парапарез. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004

• с интраканальным распространением опухоли в позвоночный канал на уровне Th11-L3, 3 стадия по INSS, N-MYC-негативная, 1р и 11q негативная. Компрессия спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов. Нижний парапарез. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004

  Оценка распространенности процесса при НБ проводится в рамках международной системы стадирования - INSS (International Neuroblastoma Staging System - INSS). Необходимо отметить, что INSS является постхирургической системой оценки стадии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)
  
  В 2009 г. была опубликована и внедрена новая система стратификации по стадиям, основанная не на оценке объема хирургического вмешательства, а на выявлении факторов риска при визуализации (Image Defined Risk Factors - IDRF) определяемых по данным визуализационных методов исследования (КТ и МРТ) – INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System). IDRF включают вовлечение опухолью крупных сосудов, нервных стволов, почечной ножки и других факторов, которые могут ограничить объем хирургического вмешательства и предопределить хирургические осложнения.
  
  (2)
  
  В рамках настоящих рекомендаций по лечению НБ используются критерии для стратификации пациентов на группы риска Немецкой онкологической группы по лечению данного заболевания (протокол NB2004) [13]. В рамках данного подхода стратификационные критерии включают возраст на момент постановки диагноза (дети первого года жизни и дети старше 1 года), стадию опухолевого процесса по Международной системе оценки стадии по нейробластоме (International Neuroblastoma Staging System – INSS), статус гена MYCN (наличие или отсутствие амплификации) и статус локуса 1р (наличие или отсутствие аберраций). В зависимости от сочетания прогностических факторов пациентов делят на 3 группы: наблюдения (низкого риска), промежуточного и высокого риска.
  
  (3)

Правильный ответ: начало химиотерапии (блоки N4 для группы наблюдения в рамках протокола NB-2004)

• начало химиотерапии (блоки N4 для группы наблюдения в рамках протокола NB-2004)

  Современный опыт лечения детей с интраканальным распространением опухоли не выявляет преимуществ хирургической декомпрессии спинного мозга перед химиотерапией. Само по себе наличие опухоли в спинномозговом канале, верифицированное по МРТ, как бессимптомное, так и с признаками компрессии спинного мозга, еще не является безусловным показанием к изменению тактики терапии, описанной в разделе 3 данных рекомендаций, и к ее незамедлительному хирургическому удалению. Если неврологический статус больного стабильный (причем без существенной разницы – стабильно хороший или стабильно плохой), предпринимать удаление интраканального компонента опухоли не обязательно.
  
  Вопрос этот должен обсуждаться с детским онкологом и чаще всего методом выбора может быть химиотерапия. Операция безусловно показана, если происходит быстрое (в течение нескольких дней, недель) нарастание неврологического дефицита. В этом случае фактор скорости декомпрессии играет важную роль. Операция показана, если известно, что данный вариант опухоли не требует химиотерапии и по протоколу лечение больного только хирургическое. Операция может рассматриваться как первая опция, когда для определения гистологического типа опухоли необходим образец ткани и хирургическое вмешательство все равно должно быть выполнено как альтернатива лапаротомии или торакотомии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ламинотомию

• ламинотомию

  Предпочтительно выполнение костно-пластической ламинотомии, а не ламинэктомии, с последующим восстановлением костного блока остистых отростков и задних дужек позвонков. Удаление опухоли происходит с использованием микрохирургической техники в пределах видимых границ опухоли. При угрозе повреждения спинно-мозговых корешков или спинного мозга возможно оставить фрагменты опухоли, чтобы избежать нарушения целостности нервных структур.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МРТ/КТ поясничной области с контрастным усилением

• МРТ/КТ поясничной области с контрастным усилением

  Для анализа эффективности проводимой терапии используются международные критерии оценки ответа на терапию у пациентов с нейробластомой. В рамках данных критериев выделяются следующие варианты ответа: полный ответ, очень хороший частичный ответ, частичный ответ, смешанный ответ, стабилизация и прогрессирование.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)
  
  Оценка ответа для пациентов группы промежуточного риска проводится после завершения этапа индукционной терапии и по окончанию всего плана терапии.
  
  (2)
  
  *Рекомендуется* пациентам с установленным диагнозом нейробластомы группы наблюдения, получающим терапию по схеме N4 проходить обследование для контроля симптомов и выявления событий в следующем объеме:
  
  * клиническое обследование – перед каждым циклом N4;
  
  * опухолевые маркеры – перед каждым циклом N4;
  
  * УЗИ зон расположения первичной опухоли и метастазов – перед каждым циклом N4;
  
  * ЭКГ/ЭхоКГ – перед каждым циклом N4;
  
  * МРТ/КТ пораженной анатомической области с КУ – после каждого курса N4 или ранее, если необходимо;
  
  * 123I-МЙБГ-сцинтиграфию (если отмечено накопление до операции) – после последнего курса N4 или ранее, если необходимо;
  
  (3)

Правильный ответ: в специализированных отделениях центрах с доступностью круглосуточного нейрохирургического лечения и отделением реанимации и с профильными онкогематологическими койками

• в специализированных отделениях центрах с доступностью круглосуточного нейрохирургического лечения и отделением реанимации и с профильными онкогематологическими койками

  Необходимо наличие в структуре ЛПУ, проводящего лечение пациентов со злокачественными опухолями, в том числе с НБ, отделения или палаты интенсивной терапии, оснащенного всеми необходимыми препаратами и оборудованием для ведения пациента с тяжелой дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточностью, септическим и др. видами шока, геморрагическим синдромом, почечной недостаточностью и др. Необходимо иметь возможность проведения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ), аппаратной ИВЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)
  
  Медицинская организация, проводящая лечение пациента с НБ должно иметь в структуре отделение (палату) анестезиологии- реанимации, отделение хирургии, способное выполнять торакальные и абдоминальные операции любой степени сложности. Кроме того, необходимо иметь в штате эндокринолога, невролога, окулиста, ЛОР-врача, нейрохирурга. Обязательно наличие цитологической, иммунологической, бактериологической, биохимической и экспресс-лаборатории.
  
  (2)
  
  В случае отсутствие вышеперечисленных условий или невозможности проведения ряда лечебных процедур (например, нейрохирургическое вмешательство у пациентов с интраканальным распространением НБ и т.д.) пациенты должны быть направлены в профильные медицинские учреждения более высокого уровня (федеральные, национальные центры).
  
  (3)

Правильный ответ: нарушение функций тазовых органов, корешковые нарушения

• нарушение функций тазовых органов, корешковые нарушения

  У 5-7% больных выявляется симптоматика сдавления спинного мозга разной степени выраженности – боль в спине, парапарез или параплегия, нарушение функции тазовых органов и расстройства чувствительности. В ряде случаев это является первыми жалобами больного. Симптомы могут возникнуть остро, но чаще развиваются постепенно в течение многих недель и даже месяцев. Иногда спинальная симптоматика выявляется уже при рождении ребенка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10,0-15,0

• 10,0-15,0

  В 10-15% НБ по типу песочных часов распространяется в межпозвонковые отверстия или в спинно-мозговой канал на одном или нескольких уровнях. По отношению к спинному мозгу опухолевый узел всегда располагается экстрадурально.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: на всех этапах терапии и после завершения лечения

• на всех этапах терапии и после завершения лечения

  Всем пациентам с НБ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также при необходимости сопроводительная терапия для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента, в зависимости от коморбидной патологии и осложнений основной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Нейробластома, 2024 г.
  
  (1)
  
  Реабилитация пациентов должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально в зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем. Реабилитация при возникновении осложнений заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Врач – детский онколог по месту жительства руководствуется рекомендациями, которые даны специалистами учреждения, проводившего лечение.
  
  (2)