Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 535 — задача № 535

Правильные ответы: исследование альбуминурии; биохимический анализ крови; общий анализ крови; общий анализ мочи

• исследование альбуминурии

  Повышенная альбуминурия отражает начальные этапы поражения почек при СД, может выявляться при различных сердечно-сосудистых осложнениях СД, как проявление системной эндотелиальной дисфункции.
  
  *Индексация альбуминурии*
  
  [cols=",,,,"]
  
  |===
  
  5+^|Альбуминурия
  
  |Индекс
  |А0
  |А1
  |А2
  |А3
  
  |Описание
  |Оптимальная
  |Повышенная
  |Высокая
  |Очень высокая
  
  |В суточной моче
  |<10
  мг/сут
  |10-30
  мг/сут
  |30-300 мг/сут
  |>300 мг/сут
  
  |В разовой порции
  |<10
  (мг/г Сr мочи)
  |10-30
  (мг/г Сr мочи)
  |30-300
  (мг/г Сr мочи)
  |>300
  (мг/г Сr мочи)
  
  |===
  
  *У пациентки высокая альбуминурия – 50 мг мг/г Сr мочи*
  
  . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
  АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
  9-й выпуск (дополненный). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 2019г.]

• биохимический анализ крови

  • *Оценка уровней тощаковой глюкозы и гликированного гемоглобина* – отражают степень компенсации диабета
  • *Оценка уровня холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови типично для СД, является компонентом метаболического синдрома.
  • *Оценка уровня мочевой кислоты* - может обнаруживаться гиперурикемия, является компонентом метаболического синдрома.
  • *Оценка уровней альбумина и общего белка* - может обнаруживаться их снижение, как признак нефротического синдрома и продвинутого поражения почек.
  • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI).. Повышение креатинина и снижение рСКФ может отражать как острую дисфункцию почек, так и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).
  
  . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  • *Оценка уровня гемоглобина* - возможна анемия, может отражать продвинутые стадии поражения почек
  • *Оценка формулы крови*
  • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ наблюдается при инфекционных осложнениях, развития НС.
  
  . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  • *Протеинурия* - разной степени выраженности – характерный признак уже продвинутого поражения почек, особенно тяжелого – при выявлении нефротической протеинурии. На ранних стадиях диабетического поражения почек при отсутствии белка в моче может выявляться повышенная альбуминурия (АУ) .
  • *Изменения осадка мочи* – не характерно для ДН. Микрогематурия и лейкоцитурия могут обнаруживаться при присоединении мочевой инфекции.
  • *Глюкозурия* - выявляется при декомпенсации СД
  
  . Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ почек

• УЗИ почек

  Для сахарного диабета характерна гипертофия почек, почки могут иметь нормальные или несколько увеличенные размеры вплоть до стадии ХПН.
  
  . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повышенная альбуминурия, снижение СКФ, длительность течения сахарного диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии)

• повышенная альбуминурия, снижение СКФ, длительность течения сахарного диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии)

  Эволюция ДН заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых являются альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ) и СКФ. Развитие стойкой протеинурии (особенно нефротического уровня) связано с ухудшением АГ и резким ускорением темпов прогрессирования ДН.
  
  В пользу диабетической природы выявляемых изменений могут свидетельствовать длительность течения СД, наличие других микрососудистых осложнений – ретинопатии, полинейропатии и др.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно

• сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно

  Пациентам с СД 2 типа ежегодный скрининг ДН с определением альуминурии/протеинурии и СКФ показан сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно.
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ХБП-С3а

• ХБП-С3а

  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ
  
  *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ*
  |===
  
  |Стадия ХБП, градация по СКФ
  |Характеристика
  |Уровень СКФ
  (мл/мин/1,73м2)
  
  |С 1
  |Высокая или оптимальная
  |>90
  
  |С 2
  |Незначительно сниженная
  |60–89
  
  |С 3а
  |Умеренно сниженная
  |45–59
  
  |С 3б
  |Существенно сниженная
  |30–44
  
  |С 4
  |Резко сниженная
  |15–29
  
  |С 5
  |Терминальная почечная недостаточность
  |<15
  
  |===
  
  *рСКФ у данной пациентки с СД2 – 59 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.*
  
  Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России 2012 г.)
  
  ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России. 2012
  
  (1)

Правильный ответ: возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

• возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

  Выбор индивидуальных целей лечения (целевой HbA1с) зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
  Целевые показатели HbA1с
  
  [cols=",.,.,."]
  |===
  
  .2+|
  3+|возраст
  |молодой
  |средний
  |Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет
  
  |Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска
  тяжелой гипогликемии
  |< 6,5 %
  |< 7,0 %
  |<7,5 %
  
  |Есть тяжелые макрососудистые осложнений и/или риска
  тяжелой гипогликемии
  |< 7,0 %
  |< 7,5 %
  |< 8,0 %
  
  |===
  
  ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни
  
  Для данной пациентки целевой HbA1c - менее 7,0%
  
  . Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  . Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: компенсации углеводного обмена, снижению и поддержанию массы тела, уменьшению инсулинорезистентности и гиперлипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности

• компенсации углеводного обмена, снижению и поддержанию массы тела, уменьшению инсулинорезистентности и гиперлипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности

  Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
  
  Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: коррекцию веса, физическую активность, соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием
и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

• коррекцию веса, физическую активность, соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием
  и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

  Принципы лечения больных СД с поражением почек:
  
  • Коррекция веса, физическую активность не менее 150 минут в неделю
  • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
  • Диета с умеренным ограничением животного белка (для данной больной с ХБП С3а и повышенной альбуминурией -не более 1,0 г/кг веса в сутки), ограничением соли 3-5 г/сут
  • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора
  • Комбинированная терапия АГ для достижения целевого АД (> 120/70 и < 130/85 мм рт. ст.)
  • Коррекция дислипидемии
  • Избегать применения нефротоксических средств), соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

• остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

  Показанием к диагностической биопсии почек при СД является атипичное течение нефропатии:
  
  • Очень быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома
  • Развитие протеинурии ранее, чем через 5 лет после дебюта сахарного диабета;
  • Развитие остронефритического синдрома
  • Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии)
  • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность
  • Острое нарушение функции почек с анурией более 3 недель
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017.
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: С1-3а

• С1-3а

  Метформин – патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2. Применение метформинаа при СД допустимо на стадиях ХБП С1-3а Риск развития лактацидоза увеличивается у больных с нарушением функции почек.
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: длительность сахарного диабета, генетические особенности

• длительность сахарного диабета, генетические особенности

  К немодифицируемым факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность СД, генетические особенности, к модифицируемым факторам - гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия.
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

• перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

  При развитии у больных СД терминальной ХПН проводится заместительная почечная терапия, возможны разные ее методы:
  
  • перитонеальный диализ,
  • гемодиализ,
  • трансплантация почки,
  • сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017.
  
  Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г.
  
  (1)