Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 55 лет на приеме у врача общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 55 лет на приеме у врача общей практики.

Жалобы

На повышение артериального давления до 170 мм рт.ст., головные боли, общую слабость.

Анамнез заболевания

Впервые отметила повышение артериального давления 5 лет назад, после сильного психоэмоционального напряжения (стресс на работе). По назначению врача принимала антигипертензивные препараты. Последние 3 месяца антигипертензивную терапию не получала (отменила самостоятельно).

Анамнез жизни

Работает бухгалтером на заводе, не курит, алкоголь не употребляет. Отец умер от инфаркта миокарда в 58 лет.

Объективный статус

Сознание ясное, общее состояние средней степени тяжести, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 162, вес 85 кг, ИМТ 33 кг/м2, окружность талии 90 см. Правая граница относительной сердечной тупости {plus} 1 см от правого края грудины, левая граница - по левой среднеключичной линии, верхняя граница –на уровне III ребра. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 170/100 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено.

Результаты обследования

Анализ крови для оценки нарушения липидного обмена

Холестерин 7,8 ммоль/л, (норма – до 5,6ммоль/л) ЛПНП 4,9 ммоль/л (норма-3,38 ммоль/л), ЛПВП 0,7 ммоль/л (норма- 1,7 ммоль/л), триглицериды 2,5 ммоль/л (норма- 1,7 ммоль/л).

Общий анализ мочи с количественным определением альбумина

Общий анализ мочи: плотность 1017, белок не определяется, лейкоциты 1-2 в п/зр. Микроальбуминурия 40 мг/сут

Определение уровня калия и натрия в крови

Калий 3,7 ммоль/л (норма 3,5 — 5,1 ммоль/л), +
натрий 140 ммоль/л (норма 136–145 ммоль/л)

Анализ общий (клинический) крови

Hb 120г/л, RBC 3,9*1012/л, ретикулоциты 1%. WBC 4,2*109/л, PLT 250*109/л, СОЭ 2 мм/ч

Определение гликированного гемоглобина

Менее 7%

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма

Ритм правильный, ЧСС 70 уд/минуту, ЭОС отклонена влево, индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5-6) 40 мм (норма для женщин менее 30 мм); амплитуда зубца R в Корнельском показателе (RaVL + SV3) 37 мм (норма для женщин менее 20 мм)

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Начальные проявления атеросклероза. Стенозы: справа ОСА и ВСА 15-20%, слева ОСА и ВСА 25-30%. Показатели скорости кровотока по всем сосудам в пределах возрастной нормы. Умеренная извитость хода обеих ВСА.

Результаты обследования

Скорость клубочковой фильтрации

Уровень расчетной СКФ Уровень креатинина крови 98 мкмоль/л, рСКФ (CKD-EPI) 56 мл/мин

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Ожирение 1 степени

Результаты обследования

УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий

УЗИ почек: размеры правой почки 105х50мм, толшина паренхимы 17 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена, эхогенность средняя, ЧЛС не расширена, конкрементов нет; размеры левой почки 110х55 ммтолщина паренхимы 16мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена, эхогенность средняя, ЧЛС не расширена, конкрементов нет.

УЗДС почечных артерий: гемодинамические параметры кровотока по почечным артериям не изменены.