Акушерство и гинекология - кейс 111 — задача № 111
Беременная 32 лет обратилась в женскую консультацию со сроком беременности 35 недель 2 дня, дихориальной диамниотической двойней.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 32 лет обратилась в женскую консультацию со сроком беременности 35 недель 2 дня, дихориальной диамниотической двойней.
Жалобы
Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.
Анамнез заболевания
В женской консультации наблюдается с 11 недель беременности. На скрининге первого триместра диагностирована дихориальная диамниотическая двойня.
I триместр: угрожающий аборт в 8 недель (амбулаторное лечение); ТТГ 2,97 мМЕ/мл, по поводу чего принимает препараты гормонов щитовидной железы, прогестерона, витамины.
II триместр: угрожающий выкидыш в 18 недель – стационарное лечение. В 21 неделю 4 дня произведена хирургическая коррекция ИЦН, анемия легкой степени – препараты железа, прогестерона, витамины.
III триместр: принимает витамины.
Анамнез жизни
- детские инфекции отрицает;
- осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени;
- субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации.
Гинекологические заболевания:
2012г – лапаротомия, тубэктомия слева, геморрагический шок 1 степени (кровопотеря 2000 мл) – гемотрансфузия;
2014г – лапаротомия, тубэктомия справа, геморрагический шок 1 ст (кровопотеря 1500 мл) - гемотрансфузия. Простые серозные кисты обоих яичников. Левосторонний хронический периоофорит и перисальпингит (к стенке кистозного образования левого яичника припаяны фимбрии маточной трубы);
2018г. – гистероскопия, РДВ стенок полости матки, открытая лапароскопия, адгезиолизис, удаление кисты культи левой маточной трубы, резекция правого яичника (спаечный процесс III-IV степени. Бесплодие II. Серозная цистаденома правого яичника. Эндометриоидные очаги правого яичника. Киста культи левой маточной трубы. В соскобах: слизистая тела матки утолщена, средней стадии пролиферации с очаговой гиперплазией базального слоя, фрагменты эндоцервикса.
Акушерский анамнез:
* I беременность – нарушенная внематочная беременность в 7 недель, лапаротомия - тубэктомия слева;
* II беременность – нарушенная внематочная беременность в 7 недель, лапаротомия - тубэктомия справа;
* III беременность –данная беременность после первой попытки ЭКО в естественном цикле, перенос двух пятидневных эмбрионов. Дихориальная, диамниотическая двойня.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 82, АД правой руки 110/75, левой руки 110/80. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед.изм* | *Референсные значения* | *Интерпретация* |
| Лейкоциты / WBC | 7.42 | 109/L | 6,02 - 14,61 | [-*-] |
| Эритроциты / RBC | 3.76 | 1012/L | 3,27 - 4,63 | [-*-] |
| Гемоглобин / HGB | 121 | g/L | 110 - 139 | [-*-] |
| Гематокрит / HCT | 0.341 | L/L | 0,295 - 0,395 | [-*-] |
| Средний объём эритроцита / MCV | 90.7 | fL | 78 - 100 | [-*-] |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 32.2 | pg | 27 - 34 | [-*-] |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 35.5 | g/dL | 31 - 37 | [-*-] |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 42.2 | fL | 35,1 - 46,3 | [-*-] |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.1 | % | 11,5 - 14,5 | [-*-] |
| Тромбоциты / PLT | 217 | 109/L | 118 - 340 | [-*-] |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 12.8 | fL | 5 - 30 | [-*-] |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 10.5 | fL | 9,4 - 12,3 | [-*-] |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 30.4 | % | 13 - 43 | [-*-] |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 | [-*-] |
| Незрел.гран. (отн) / IG% | 0.4 | % | 0 - 0,9 | [-*-] |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 74.2 | % | 55,4 - 79,3 | [-*-] |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 19.1 | % | 12,5 - 30,2 | [-*-] |
| Моноциты (отн) / MONO% | 6.5 | % | 5,34 - 13,4 | [-*-] |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.1 | % | 0 - 5 | [*--] |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.1 | % | 0 - 1 | [-*-] |
| Незрел.гран. (абс) / IG# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,1 | [-*-] |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 5.50 | 109/L | 3,34 - 11,58 | [-*-] |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.42 | 109/L | 0,75 - 4,41 | [-*-] |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.48 | 109/L | 0,3 - 1,74 | [-*-] |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.01 | 109/L | 0,03 - 0,45 | *[---] |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.01 | 109/L | 0 - 0,15 | [*--] |
Анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* | *Референсное значение* |
| Антитела/антиген ВИЧ 1,2 | Отрицательный | Отрицательный | |
| HBs-антиген вируса гепатита B | Отрицательный | Отрицательный | |
| Суммарные антитела (IgG, IgM) к вирусу гепатита C | Отрицательный | Отрицательный | |
| Суммарные антитела (IgG, IgM) к возбудителю сифилиса | Отрицательный | Отрицательный |
Определение группы крови, резус-принадлежности
| *Параметр* | *Значение* |
| Группа крови | А (II) вторая |
| Резус-фактор | положительный |
Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов
| *Параметр* | *Вагина* |
| Эпителий | много |
| Лейкоциты | 6 - 8 в поле зрения |
| Флора | палочковидная |
| Грибки | не обнаружены |
| Трихомонады | не обнаружены |
| Ключевые клетки | не обнаружены |
Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ)
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* | *Интерпретация* |
| Общий белок | 71.8 | г/л | 56,4 - 71,7 | [---]* |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.2 | ммоль/л | 3,9 - 5 | [-*-] |
| Мочевина | 2.3 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 | [-*-] |
| Креатинин | 72.0 | мкмоль/л | 53 - 97 | [-*-] |
| Билирубин общий | 12.0 | мкмоль/л | 3,4 - 21 | [-*-] |
| Билирубин прямой | 2.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 | [-*-] |
| АЛТ | 21.9 | Ед/л | 0 - 40 | [-*-] |
| АСТ | 25.7 | Ед/л | 0 - 40 | [-*-] |
| Щелочная фосфатаза | 372.9 | Ед/л | 52,9 - 187,1 | [---]* |
| Железо | 76.2 | мкмоль/л | 8,8 - 27 | [---]* |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 440.5 | Ед/л | 207 - 414 | [---]* |
Анализ мочи по Нечипоренко
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* |
| Лейкоциты | 2500 | до 4000 |
| Эритроциты | 700 | до 1000 |
| Реакция мочи | кислая | |
| Бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| Цилиндры | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты обследования
КТГ
КТГ в пределах нормы.
УЗИ+допплерометрия
Срок беременности 35 нед. 2дн. Дихориальная диамниотическая двойня. Первый живой плод справа в головном предлежании, продольном положении. Головка плода низко. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Нарушение плодово-плацентарного кровотока первого плода - тип кровотока 1. Второй живой плод слева в тазовом предлежании, продольном положении. Фето-плацентарный кровоток в норме.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 35 недель 2 дня. ЭКО. Дихориальная, диамниотическая двойня. Головное предлежание 1-го плода. Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов; клинический анализ крови; определение группы крови, резус-принадлежности; анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
- микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 39
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - клинический анализ крови
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 39
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - определение группы крови, резус-принадлежности
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 39
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в амбулаторных условиях включает: анализы крови, мочи, определение основных групп крови и резус-принадлежности матери, при резус-отрицательном типе крови показано определение титра анти-Rh-АТ, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 39
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ+допплерометрия; КТГ
- УЗИ+допплерометрия
Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод»
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1) - КТГ
Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики КТГ
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет
- Угрожающие преждевременные роды. ИЦН, швы на шейке матки. Субклинический гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Осложненный миопический астигматизм, миопия слабой степени. Первородящая 32 лет
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
(2)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационара
- проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационара
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 19-20
- 19-20
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки в 19-20 недель с помощью трансвагинальной цервикографии, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 37-38
- 37-38
Родоразрешение неосложненной дихориальной двойней следует проводить после 37 недели (не позднее 38 недели), неосложненной монохориальной – после 36 недели (не позднее 37 недели).
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: роды через естественные родовые пути
- роды через естественные родовые пути
Метод выбора при головном предлежании первого плода и тазовом предлежании второго – роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗ-исследования.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амниотомии, ведение родов через естественные родовые пути с оказанием пособия по Цовьянову
- амниотомии, ведение родов через естественные родовые пути с оказанием пособия по Цовьянову
При продольном положении второго плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведут как обычно.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано в непрерывном режиме для обоих плодов
- показано в непрерывном режиме для обоих плодов
При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотоническое кровотечение
- гипотоническое кровотечение
Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах в связи с высоким риском гипотонического кровотечения из-за чрезмерного растяжения волокон миометрия.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в месяц
- 2 раза в месяц
Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: до 28 недель – 2 раза в месяц (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 недели – 1 раз в 7-10 дней.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с 16 недель – 1 раз в 4 недели
- с 16 недель – 1 раз в 4 недели
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)