Акушерство и гинекология - кейс 112 — задача № 112

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 45 лет, поступила в гинекологическое отделение.

Жалобы

На мажущие кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота.

Анамнез заболевания

Считает себя больной последние 10 дней, когда появились мажущие кровянистые выделения вне менструации. Последние 4 мес. беспокоят периодические тянущие боли внизу живота. Последние 2 года отмечает удлинение менструации до 7-8 дней.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции: ветряная оспа в 6 лет. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы, операции - в 12 лет лапаротомия: аппендэктомия. Аллергоанамнез не отягощен. Менструации с 14 лет по 5 дней, через 30 дней, обильные, безболезненные. Была 1 беременность, закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Экстрагенитальные заболевания: хронический цистит до 3-х обострений в год.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, правильное. Питание умеренное. Рост 169 см, вес 61 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 74 удара в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. В зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая, рубцово-деформирована. Выделения кровянистые темно-коричневые, умеренные. Бимануально: матка в физиологическом положение, обычных размеров, плотная, подвижная. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Влагалищные своды свободны.

Результаты исследования

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ мочи общий

Антимюллеров гормон в крови

АМГ 1,6 нг/мл (норма 0 - 3,27 нг/мл)

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное

6 день менструального цикла. Вид исследования – трансвагинальный.

Матка в срединном положении, отклонена кпереди.

Контуры матки чёткие, ровные.

Размеры матки 42*36*47 мм, структура однородная.

В полости матки в области дна визуализируется гиперэхогенное вытянутое образование с нечеткими ровными контурами и единичными локусами кровотока при ЦДК, размерами до 12 мм, М-эхо 7 мм.

Правый яичник 20*32*23 мм,с четкими ровными контурами, 5-6 фолликулов в срезе, от 3 до 8 мм в диаметре.

Левый яичник 19*29*22 мм, с четкими ровными контурами, 4-5 фолликулов в срезе, от 3 до 6 мм в диаметре. Свободная жидкость в области малого таза не визуализируется.

Полип тела матки

Результаты дополнительного метода обследования

Гистероскопия с РДВМ

Произведена гистероскопия жидкостная. Цервикальный канал не изменен. Полость матки расширена, не деформирована, слизистая бледно-розовой окраски, обычной толщины. В дне матки полип размерами 14*5 мм. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки. Полипэктомия. Получен из цервикального канала умеренный соскоб. Из полости матки умеренный соскоб, полип. Гистологическое исследование № 173: фиброзный полип эндометрия без атипии.