Гериатрия - кейс 294 — задача № 294
Пациентка К., 82 года на приеме у терапевта в поликлинике по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К., 82 года на приеме у терапевта в поликлинике по месту жительства.
Жалобы
На боли в эпигастрии после приема пищи, изжогу, тошноту, нестабильность артериального давления, боли в обеих голенях при ходьбе.
Анамнез заболевания
Около 10 лет артериальная гипертония – принимает периндоприл 4 мг/сут, гидрохлортиазид 25 мг/сут, ранее контролировала артериальное давление на уровне 135/80 мм рт. ст., однако в последние две недели отмечает эпизоды его повышения до 150/100 мм рт. ст при эпизодических самоизмерениях. 7 лет назад поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса. В течение последнего года фибрилляция предсердий, перманентная форма. 1,5 месяца назад в связи с нарастанием ФК стенокардии выполнена коронароангиография, установлен один голометаллический стент. Месяц назад при обращении к хирургу по поводу болей в ногах был установлен диагноз «облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей» и назначил пентоксифиллин 400 мг х 3 раза в сутки. В настоящее время в качестве антитромботической терапии пациентка получает варфарин 5 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут, тиклопидин 250 мг 2 раза в сутки, по поводу фибрилляции предсердий - дигоксин 0,125 мг/сут. Также самостоятельно принимает ибупрофен 400 мг по требованию при возникновении болей в нижних конечностях в течение последнего месяца.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: около 20 лет страдает сахарным диабет 2 типа (принимает глибенкламид, метформин). Перенесенные заболевания: в детском возрасте – краснуха, корь. Операции: холецистэктомия в возрасте 52 лет. Вдова, имеет дочь. Аллергологический анамнез: не отягощён. Не курит, никогда не курила; алкоголь не употребляет. Профессиональные вредности: отрицает, работала преподавателем. Наследственность: отец страдал гипертонической болезнью, умер от инсульта в возрасте 64 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 171 см, вес 76 кг. Индекс массы тела – 25,99 кг/м2, окружность талии – 95 см. Температура тела – 36,5˚С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Кожа стоп и голеней бледная, снижение кожной температуры дистальных отделов обеих нижних конечностей. Ослабление пульсации на артериях тыла стопы с обеих сторон. Подошвенный гиперкератоз. Периферические отеки: не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см от правого края грудины, верхняя - II ребро, левая на 2 см латеральнее срединоключичной линии в V межреберье, Тоны сердца аритмичные за счет фибрилляции предсердий, выслушивается тихий систолический шум на верхушке и на основании мечевидного отростка. ЧСС 63-95 в 1 мин, АД пр = АД лев =145/90 мм рт. ст. Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в области эпигастрия. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Кача - отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Множественные эрозии желудка с налетом фибрина. Эндоскопические признаки гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Абдоминальный отдел аорты и подвздошные артерии выраженный кальциноз, множественные неокклюзирующие бляшки с признаками кальциноза.
Общие бедренные артерии: правая – стенки неровные, кальциноз. Множественные бляшки с признаками кальциноза, стенозирующие просвет до 75% по площади. Допплерография - кровоток в области стеноза турбулентный линейная скорость кровотока (ЛСК) до 2,12 м/сек. Дистальнее магистральный измененный кровоток. Левая - стенки неровные, кальциноз. Множественные бляшки с признаками кальциноза, стенозирующие просвет до 62% по площади. Допплерография - кровоток в области стеноза турбулентный ЛСК до 1,39 м/сек. Дистальнее магистральный измененный кровоток;
Подколенные артерии. Правая - стенки неровные, кальциноз. Множественные бляшки с признаками кальциноза, стенозирующие просвет до 86% по площади. Допплерография - дистальнее стеноза коллатеральный кровоток. Левая - стенки неровные, кальциноз. Множественные бляшки с признаками кальциноза, стенозирующие просвет до 78% по площади. Допплерография - дистальнее стеноза коллатеральный кровоток.
Большеберцовые артерии и артерии стопы, кровоток коллатеральный билатерально.
*Заключение*: признаки выраженного распространенного стенозирующего атеросклеротического поражения осмотренных артерий. Ниже подколенных артерий регистрируется коллатеральный кровоток билатерально.
Электрокардиография
Трансторакальная эхокардиография
Аорта – стенки уплотнены, незначительно кальцинированы, диаметр корня 3,3 см. Сепарация аортального клапана 1,7 см, створки уплотнены, незначительно кальцинированы Левое предсердие (передне-задний размер) – 4,2 см, объём 68 мл. Объём правого предсердия 53 мл. Левый желудочек (ЛЖ): конечно-диастолический размер – 4,6 см, конечно-диастолический объём – 91 мл, конечно-систолический объём – 38, ударный объём - 53 мл, фракция выброса левого желудочка – 58%. Толщина межжелудочковой перегородки – 1,3 см, толщина задней стенки ЛЖ – 1,1 см, индекс массы миокарда левого желудочка – 110,6 г/м2, индекс относительной толщины – 0,48. Зоны нарушения локальной сократимости: не выявлены. Передне-задний размер правого желудочка – 3,1 см. Митральный клапан – створки уплотнены, движение в противофазе, митральная регургитация 2 ст., трехстворчатый клапан – регургитация 2 ст. Систолическое давление в лёгочной артерии 34 мм рт. ст.
*Заключение*: умеренная дилатация полости левого предсердия. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена. Зон нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено. Митральная регургитация 2 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. Незначительное повышение давления в лёгочной артерии
Рентгенография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа: положение типичное, форма гантелевидная
Контуры ровные, четкие. Размеры не увеличены
Правая доля 22х13х50 мм;
Левая доля 21х13х52 мм;
Перешеек 4,1 мм
Объем железы 14.8 см3
Эхоструктура долей мелкозернистая, средней эхогенности.
При ультразвуковой ангиографии отмечается умеренная васкуляризация.
Объемных образований не обнаружено.
Регионарные лимфоузлы без эхо-структурных изменений.
*Заключение*: эхо-структурной патологии щитовидной железы не обнаружено.
Результаты обследования
Международное нормализованное отношение
4,1
Глюкоза крови натощак
6,2 ммоль/л
Гликированный гемоглобин
7,4%
Креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации
Креатинин крови 112 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73 м2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей; эзофагогастродуоденоскопия; рентгенография органов грудной клетки; трансторакальная эхокардиография; электрокардиография
- ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Показания:
Все пациенты с сахарным диабетом из группы риска заболеваний артерий нижних конечностей (все пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа с длительностью заболевания более 20 лет).
Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
В соответствии с IV Римским консенсусом рекомендуется направлять пациента на ЭГДС при наличии симптомов диспепсии с возраста 50 лет и старше. Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии, пороговый возраст для направления на ЭГДС – 60 лет. В России проведение ЭГДС показано всем пациентам с диспепсическими жалобами независимо от возраста.
Лазебник Л. Б., Алексеенко С. А., Лялюкова Е. А., Самсонов А. А., Бордин Д. С. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;153(05):04–18
Лазебник Л. Б., Алексеенко С. А., Лялюкова Е. А., Самсонов А. А., Бордин Д. С. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;153(05):04–18
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Пациентам с артериальной гипертонией рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - трансторакальная эхокардиография
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным с трепетанием/фибрилляцией предсердий для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
При артериальной гипертонии проведение эхокардиографии рекомендуется для уточнения наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия и других поражений сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - электрокардиография
Проведение электрокардиографии в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами трепетания и фибрилляции предсердий.
Рекомендуется проведение электрокардиографии всем больным артериальной гипертонией для выявления гипертрофии левого желудочка.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации; международное нормализованное отношение; гликированный гемоглобин; глюкоза крови натощак
- креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)[58] в специальных калькуляторах (Таблица П3, Приложение Г3)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - международное нормализованное отношение
Всем пациентам, получающим терапию антагонистами витамина К рекомендован контроль международного нормализованного отношения не реже 1 раза в 4-6 недель.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - гликированный гемоглобин
В 2011г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики сахарного диабета. В качестве диагностического критерия сахарного диабета выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль).
Мониторинг больных с сахарным диабетом 2 типа включает в себя определение HbA1c
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - глюкоза крови натощак
Диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением гликемии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиклопидином, и ибупрофеном
- тиклопидином, и ибупрофеном
Одновременное использование аспирина в дозах, рекомендуемых для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, и любых нестероидных противовоспалительных средств существенно повышает риск язвенного поражения желудочно-кишечного тракта.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
(1)
Комбинация аспирина или клопидогрела с любым антикоагулянтом (в том числе с антагонистами витамина К) сопряжено с увеличением риска серьёзных внечерепных кровотечений, существенную часть из которых составляют кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ибупрофена
- ибупрофена
Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками и другими гипотензивными средствами может приводить к усилению гипотензивного эффекта. Лекарственные взаимодействия с НПВС могут приводить к ослаблению гипотензивного действия ингибиторов АПФ вследствие задержки жидкости и блокирования синтеза простагландинов в сосудистой стенке.
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
(1)
НПВС при тяжелой артериальной гипертонии (риск обострения гипертонии) относятся к категории STOPP критериев (препараты, назначение которых нежелательно пациентам в возрасте 65 лет и старше).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 57 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам)
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Пациентам, принимающим аспирин, и имеющим риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта следует назначать ингибиторы протонного насоса.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
(1)
Одновременное использование аспирина в дозах, рекомендуемых для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, и любых нестероидных противовоспалительных средств существенно повышает риск язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Поэтому больным, принимающим одновременно аспирин и нестероидные противовоспалительные средства, следует назначать ингибиторы протонного насоса.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замене тиклопидина клопидогрелем
- замене тиклопидина клопидогрелем
У пациентов, перенесших коронарное стентирование, рекомендуется использовать клопидогрел, а не тиклопидин.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
(1)
Назначение тиклопидина относятся к категории STOPP критериев (препараты, назначение которых нежелательно пациентам в возрасте 65 лет и старше).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 54 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов
пожилым пациентам)
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,0-2,5
- 2,0-2,5
В случае необходимости тройной антитромботической терапии, включающей аспирин, клопидогрел и антагонистов витамина К, значение МНО должно находиться в диапазоне 2,0-2,5.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Национального общества по атеротромбозу. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гидрохлортиазида
- гидрохлортиазида
Многочисленные исследования (ALLHAT, INSIGHT, ALPINE, ASCOT, PHYLLIS, CROSS, MEDICA, VALMARC) установили, что тиазидные диуретики вызывают повышение уровня глюкозы крови, мочевой кислоты, холестерина, ухудшение гломерулярной фильтрации, усиление инсулинорезистентности и воспаления, активацию симпатоадреналовой нервной системы.
Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). 2017 г.
Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Название CHA2DS2-VASc представляет собой англоязычную аббревиатуру факторов риска развития инсульта: инсульт/ТИА/системные тромбоэмболии в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. Согласно этой шкале в 2 балла оцениваются два фактора риска: перенесенный инсульт/ТИА и возраст ≥75 лет. Остальные факторы риска – возраст 65-74 года, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие сосудистого заболевания, женский пол – оцениваются в один балл каждый.
Артериальная гипертония - 1 балл
Возраст ≥ 75 лет 2 балла
Женский пол 1 балл
Сосудистое заболевание (стентирование в анамнезе) 1 балл
Сахарный диабет 1 балл.
Клинические рекомендации Центра хирургической интервенционной аритмологии ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ. Фибрилляция предсердий. 2017 г.
Клинические рекомендации Центра хирургической интервенционной аритмологии ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ. Фибрилляция предсердий. 2017 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприла и амлодипина
- периндоприла и амлодипина
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижением СКФ
- снижением СКФ
С возрастом возможны изменения фармакокинетики дигоксина (удлинение периода полувыведения за счёт замедления абсорбции и снижения скорости клубочковой фильтрации).
Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2
- скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2
Назначение метформина при СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 относятся к категории STOPP критериев (препараты, назначение которых нежелательно пациентам в возрасте 65 лет и старше) в связи с риском лактацидоза.
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр.58 (Приложение Г 11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам)
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)