Гериатрия - кейс 295 — задача № 295
Пациентка М., 81 лет обратилась на прием к врачу-гериатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка М., 81 лет обратилась на прием к врачу-гериатру
Жалобы
На общую слабость, усталости при незначительной физической нагрузке, замедление темпа ходьбы, частые переломы, снижение памяти.
Анамнез заболевания
В течение года отмечает появление общей слабости, усталости при незначительной физической нагрузке, замедление темпа ходьбы, снижение памяти.
Анамнез жизни
* в течение нескольких лет гипертоническая болезнь (повышение АД максимально до 180/90 мм.рт.ст). Принимает постоянно периндоприл 5 мг по 1 таблетке в сутки
* в анамнезе хронический аутоимунный тиероидит, первичный гипотиреоз. Принимает L-тироксин 75 мкг в сутки.
* Множественные низкоэнергетические переломы: 2016 г – перелом правой лучевой кости, 2017 г. – перелой костей голени, 2018 г. – перелом плечевой кости. Препаратов кальция, витамина Д, для лечения остеопороза не получала
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 158,5 кг, ИМТ 24,8кг/м2. Кожные покровы суховаты, тургор снижен. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена (0 ст. по ВОЗ), однородная, эластичная, безболезненная, легко смещаемая при глотании. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД (на правой руке, после 5 минут отдыха) 130/60 мм.рт.ст., пульс 73 уд\мин. Живот мягкий, безболезненный. Пульсация артерий стоп сохранена.
Шкала «Возраст не помеха» - 5 баллов.
Краткая батарея тестов физической активности – 7 баллов.
Шкала MMSE – 27 баллов.
Результаты обследования
Кистевая динамометрия
Сила кистевого жима: правая рука – 18 кг, левая рука – 16 кг.
Измерение окружности плеча и толщины кожно-жировой складки плеча с расчетом окружности мышц плеча
21,5 см
Проведение УЗДГ артерий нижних конечностей
Проявлений гемодинамически значимого атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
Денситометрия 2-х отделов (проксимального отдела бедра и позвоночника)
Т-критерий L1-L4 - -3,2, шейка левого бедра - -2,7, total hip - -2,7.
Определение уровня витамина Д
Витамин Д – 11 нг/мл
| === | <20 нг/мл |
| дефицит | 20 до 30 нг/мл |
| недостаток | более 30 нг/мл |
| адекватные уровни | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Старческая астения. Саркопения. Тяжелый остеопороз с множественными низкоэнергетическими переломами. Дефицит витамина Д
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение окружности плеча и толщины кожно-жировой складки плеча с расчетом окружности мышц плеча; кистевая динамометрия
- измерение окружности плеча и толщины кожно-жировой складки плеча с расчетом окружности мышц плеча
Расчет окружности мышц плеча характеризует состояние мышечной массы
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 2: диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
По краткой шкале оценки питания:
Окружность по середине плеча
* 20 см и меньше - 0 баллов
* 21-22 см - 0,5 балла
* 23 см и больше - 1 балл
Меньший бал свидетельствует о недостатке питания. - кистевая динамометрия
Мышечная слабость является одним из ключевых компонентов синдрома старческой астении и ассоциируется с ней сильнее, чем с хронологическим возрастом. Оценка мышечной силы пациента проводится с помощью кистевого динамометра.
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 2: диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: денситометрия 2-х отделов (проксимального отдела бедра и позвоночника); определение уровня витамина Д
- денситометрия 2-х отделов (проксимального отдела бедра и позвоночника)
Для подтверждения диагноза остеопороза (у пациентки множественные низкоэнергетические переломы), проводится измерение МПК методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA)
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021
Раздел: диагностика
(1) - определение уровня витамина Д
Пациентам со старческой астенией, рекомендовано исследование уровня витамина 25(OH)D3 в сыворотке крови. Уровень витамина 25(OH)D3 сыворотки является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома старческой астении
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 2: диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Старческая астения. Саркопения. Тяжелый остеопороз с множественными низкоэнергетическими переломами. Дефицит витамина Д
- Старческая астения. Саркопения. Тяжелый остеопороз с множественными низкоэнергетическими переломами. Дефицит витамина Д
О наличии синдрома старческой астении свидетельствует результат 7 баллов по данным краткой батареи физической активности.
О наличии саркопении свидетельствует:
- снижение мышечной силы по данным кистевой динамометрии (правая рука 18 кг, левая рука 16 кг с учетом ИМТ -21,5 кг/м2),
О наличии остеопороза свидетельствуют множественные низкоэнергетические переломы, результаты денситометрии
Уровень витамина Д – 11 нг/мл соответствует дефициту
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 2: диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалу FRAX
- шкалу FRAX
В результате расчета FRAX врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физические нагрузки
- физические нагрузки
Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), включающего упражнения на сопротивление; силовые упражнения; аэробные тренировки; упражнения на поддержание равновесия, всем пациентам со старческой астенией или риском ее развития с целью уменьшения симптомов старческой астении и замедления ее прогрессирования. Программы физической активности и упражнений для пациентов с синдромом СА должны быть регулярными и долгосрочными, адаптированными для конкретного пациента, достаточно интенсивными, чтобы улучшить мышечную силу и способность поддерживать равновесие.
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 3: лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400 000
- 400 000
При дефиците витамина D (25(OH)D менее 20 нг/мл) – суммарная насыщающая доза колекальциферола составит 400 000 МЕ
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терипаратид
- терипаратид
Ввиду анаболического эффекта терипаратида дополнительно рекомендуется его использовать у пациентов с тяжелым остеопорозом, с уже имеющимися переломами тел позвонков в анамнезе, у лиц с крайне высоким риском низкотравматических переломов
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,0-1,5
- 1,0-1,5
1,0-1,5 г / кг в сутки является тем количеством белка, необходимое для поддержания мышечной массы в старости
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 3: лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов кальция
- препаратов кальция
Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультирование по вопросам организации безопасных условий проживания
- консультирование по вопросам организации безопасных условий проживания
Пациентам пожилого и старческого возраста, особенно при наличии синдрома старческой астении, и их родственникам/опекунам/ухаживающим лицам следует давать необходимые рекомендации по организации безопасной домашней обстановки с целью снижения риска падений. Оценка безопасности условий проживания наряду с изменением поведения оказались эффективными для снижения как количества падений, так и числа падающих людей пожилого и старческого возраста.
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 3: лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на сопротивление и поддержание равновесия, аэробные тренировки
- на сопротивление и поддержание равновесия, аэробные тренировки
Программы физической активности для пациентов с синдромом старческой астении должны быть регулярными и долгосрочными, адаптированными для конкретного пациента, достаточно интенсивными, чтобы улучшить мышечную силу и способность поддерживать равновесие.
Для пациентов со старческой астенией рекомендованы следующие виды физической активности:
- упражнения на сопротивление;
- силовые упражнения;
- аэробные тренировки (ходьба с изменением темпа и направления, ходьба на беговой дорожке, подъем по ступенькам, езда на велосипеде);
- упражнения на поддержание равновесия
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 3: лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить выполнение задания
- прекратить выполнение задания
Если пациент не может выполнить однократный подъем со стула без использования рук, тест с 5-кратным подъема со стула не выполняется.
Клинические рекомендации. Старческая астения, 2020г. Раздел 3: лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)