Лечебное дело - кейс 508 — задача № 508

Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция); клинический анализ крови

• биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)

  Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ

• ЭКГ в 12 отведениях

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• Эхо-КГ

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
  1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
  2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
  3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
  4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
  5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.

• ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.

  Болевой синдром у больной локализуется не в грудной клетке, а преимущественно в зоне иррадиации, что может затруднять диагностику ИБС. Однако характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы соответствуют критериям стабильной стенокардии III ФК (атипичной стенокардии).
  
  В качестве сочетанного заболевания – сахарный диабет 2 типа, имеющийся в анамнезе и подтвержденный результатами биохимического анализа крови.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: признаки гипертрофии левого желудочка

• признаки гипертрофии левого желудочка

  ЭОС нормальная. Ритм правильный, синусовый. +
  Частота желудочковых сокращений 60в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм.
  
  Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
  
  (1)
  
  Косонисходящая депрессия STс асимметричными отрицательными зубцами Тв V5-V6 может рассматриваться как признак ГЛЖ, однако сглаженность зубцов Т в стандартных отведениях может считаться признаком ишемических изменений.
  
  (2)

Правильный ответ: короткодействующие нитраты (нитроглицерин)

• короткодействующие нитраты (нитроглицерин)

  Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора АПФ

• ингибитора АПФ

  У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  Лечение пациентов при сопутствующем СД всегда должно включать в составе комплексной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II.
  
  (2)

Правильный ответ: свежих фруктов и овощей

• свежих фруктов и овощей

  Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уровня креатинина и расчетом СКФ

• уровня креатинина и расчетом СКФ

  Перед началом приема средств, подавляющих РААС, рекомендован расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче.
  
  Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП), 2020
  
  и-АПФ являются частой причиной ОПП вследствие их способности снижать перфузионное давление и усиливать внутриорганное (почечное) шунтирование крови.
  
  (1)
  
  Рекомендуется, при высоком риске развития или уже при развившемся ОПП, временно отменить средства, блокирующие компоненты ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II), и перейти на лечение с использованием других групп препаратов
  
  (2)

Правильный ответ: брадикардия

• брадикардия

  Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
  
  * Утомляемость, депрессия
  * Брадикардия
  * Блокады сердца
  * Бронхоспазм
  * Периферическая вазоконстрикция
  * Постуральная гипотензия
  * Импотенция
  * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проб с дозированной физической нагрузкой

• проб с дозированной физической нагрузкой

  В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарный диабет

• сахарный диабет

  Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз — по сравнению с лицами без диагноза СД. У этой категории больных контроль основных ФР ССЗ, включая АГ, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антагонисты кальция

• антагонисты кальция

  БКК (блокаторы кальциевых каналов) назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ.
  
  Дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин{asterisk}{asterisk}, нифедипин{asterisk}{asterisk}, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)