Фтизиатрия - кейс 97 — задача № 97
Врач фтизиатр приглашен в терапевтическое отделение к пациенту мужчине 24 лет в качестве консультанта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач фтизиатр приглашен в терапевтическое отделение к пациенту мужчине 24 лет в качестве консультанта.
Жалобы
На небольшую слабость, недомогание, понижение трудоспособности, кашель со скудной мокротой, периодические подъемы температуры тела вечером до 37,4 С, небольшую болезненность в межлопаточной области слева, повышенную потливость в ночные часы.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3,5 недель. Заболевание началось остро, предшествовало переохлаждение.
Лечился амбулаторно 10 дней, получил амоксициллин 0,5 г 3 раза в день перорально без эффекта, затем был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «внебольничная пневмония».
При поступлении в стационар выполнен общеклинический анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 8,6х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 8%, СОЭ – 20мм/ч.
Общий анализ мочи без особенностей.
Кровь на ВИЧ, вирусные гепатиты – отрицательная.
Посев мокроты на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам не выполнялся.
Проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором выявлен участок затемнения в 6 сегменте левого легкого.
В стационаре получил цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней, отхаркивающие препараты.
После 10 дней лечения цефтриаксоном отметил улучшение общего самочувствия, но сохраняются слабо выраженные симптомы интоксикации в виде непостоянной субфебрильной температуры, ночной потливости, утомляемости, сухого кашля.
При рентгенологическом контроле динамики процесса не получено: сохраняется участок затемнения средней интенсивности, с нечеткими контурами в проекции 6 сегмента левого легкого.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Профессия: укладчиком асфальта работает 4 года.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции. Хронические заболевания отрицает.
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: дядя болел туберкулезом, был периодический бытовой контакт 1,5 года назад. У себя в прошлом туберкулез отрицает. Предыдущая флюорография 2 года назад – норма.
Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Аллергоанамнез: сезонный аллергический поллиноз с подросткового возраста в весенне-осеннее время.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Вес 59 кг, рост 175 см.
Температура 37,4С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы. Слева в межлопаточной области незначительное притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин., АД 115/60 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментального обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В 6 сегменте левого легкого субплеврально участок затемнения мягкотканой плотности 12х19 мм. В прилежащих участках легочной ткани очаговые тени от 1 до 9 мм.
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки
Жидкости в плевральной полости не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Микроскопию мокроты с окраской по Цилю-Нельсену не менее двух проб
Кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в 2 анализах мокроты не обнаружены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки
- компьютерную томографию органов грудной клетки
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроскопию мокроты с окраской по Цилю-Нельсену не менее двух проб
- микроскопию мокроты с окраской по Цилю-Нельсену не менее двух проб
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, МБТ (-)
- Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, МБТ (-)
В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует:
* наличие контакта с больным туберкулезом родственником в анамнезе,
* наличие симптомов интоксикации, подозрительных на туберкулез (слабость, потливость в ночное время, субфебрильная температура, быстрая утомляемость),
* скудная аускультативная картина,
* гематологические изменения в виде незначительного лейкоцитоза, лимфопении, характерная рентгенологическая картина (субплевральное расположение участка затемнения в 6 сегменте левого легкого, наличие очаговых теней в окружающей ткани);
* отсутствие эффекта от проводимой неспецифической антибактериальной терапии.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с дядей, больным туберкулезом
- контакт с дядей, больным туберкулезом
Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, механизма ее передачи и восприимчивых людей. Под резервуаром туберкулезной инфекции понимают больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особое значение имеет активная часть этого резервуара, т.е. бактериовыделители. Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 гл 4. Эпидемиология туберкулеза. – С. 39-46.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственной устойчивости МБТ у дяди пациента
- лекарственной устойчивости МБТ у дяди пациента
Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Риск МЛУ ТБ имеют: заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительного
- лекарственно-чувствительного
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазид, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод на фазу продолжения лекарственно-чувствительного режима химиотерапии
- перевод на фазу продолжения лекарственно-чувствительного режима химиотерапии
Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин
- изониазид, рифампицин
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину
- молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить химиотерапию до разрешения гепатита, провести дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию
- прекратить химиотерапию до разрешения гепатита, провести дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию
Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)