Фтизиатрия - кейс 98 — задача № 98
Больной П. 13 лет., на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной П. 13 лет., на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
На редкий кашель с мокротой, слабость, быструю утомляемость, повышенную температуру тела в вечерние часы.
Анамнез заболевания
В поликлинике по месту жительства был выявлен положительный Диаскинтест (инфильтрат 18 мм), по поводу чего ребенок был направлен на дообследованние в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом. От третьей беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Масса тела при рождении 2900 г.
* Контакт с больными туберкулезом мать отрицает
* Проживает в деревне
* Учится в 6 классе
* Прививки по календарю
* Вакцинация БЦЖ в роддоме - рубец 2 мм
* Данных о прошлых результатах пробы Манту и Диаскинтеста нет, но мать утверждает, что в возрасте 4-5 лет ребенку были назначены противотуберкулезные препараты, какие именно – не помнит, поставленного диагноза не помнит, документы не сохранились в связи с множественными переездами
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Рост 153 см. Вес 45 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии и аускультации симптомов не обнаружено, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена
КУМ обнаружены (1{plus})
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 18 мм
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 134,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 33,0 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 7,6 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 3,79 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 262,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 87,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 35,3 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 406,0 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 109/л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 109/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 109/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 109/л | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 14,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 74,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 73,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 41 |
Общий анализ мокроты
Результат: количество 2.0 мл. Цвет зеленоватый.
Запах: без запаха.
Характер слизистый
Консистенция вязкая.
Примеси – Эпителий (п/зр) цилиндрический 20-40, местами в скоплениях на слизи в большом кол-ве
Альвеолярные макрофаги (п/зр): 0-1.
Лейкоциты (п/зр): 6-8
Эритроциты (п/зр) в большом кол-ве на слизи.
Эозинофилы (п/зр): 0-1
Волокна эластические: {plus}
Волокна коралловидные: нет
Волокна обызвествленные: нет
Грибы: нет
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В проекции верхней доли правого легкого лобарное затемнение, неоднородное, негомогенное, преимущественно малой и средней интенсивности, очаговой структуры, с множественными участками просветлений различного размера. В сегментах нижней доли полиморфные очаги бронхогенного обсеменения. Расширение воздушного столба трахеи, резко расширен просвет главного бронха справа. Сердечная тень легочной конфигурации. Синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие, ровные.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Результаты обследования
Исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
В мокроте методом люминесцентной микроскопии и посева обнаружены КУМ+
В мокроте молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – выявлена ДНК МБТ отсутствует устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду.
Дополнительная информация
После получения результатов анализа мокроты на МБТ методом ПЦР –отсутствует устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду. Поставлен окончательный диагноз. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ (+).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена
- диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий ) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей- аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1) - микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) или иного диагностического материала: с интервалом в 2-3 дня с применением комплекса микробиологических и молекулярно-биологических методов для подтверждения диагноза туберкулеза
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Рентгенография легких остается практически основным инструментом для диагностики легочного туберкулеза у детей, особенно при отсутствии бактериовыделения. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие признаки туберкулеза: увеличение прикорневых лимфатических узлов (широкий, малоструктурный, без четких контуров корень), очаги и участки инфильтрации в легочной ткани, каверны (обычно возникают у детей старшего возраста), тени плеврального или перикардиального выпота
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании : раннего инфицирования МБТ – получала противотуберкулезные препараты, клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (кашель с мокротой, слабость, быструю утомляемость, повышенную температуру тела в вечерние часы). На основании рентгенологической картины - в нижней доле правого легкого субплеврально, определяется инфильтративная тень, однородная, не связанная с корнем размером 36х14 мм. Данных иммунологической диагностики: диаскинтест - папула 18 мм. Микробиологического исследования мокроты – методом микроскопии и посева на в на жидкие и плотные питательные среды - КУМ обнаружены (1+)
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) или иного диагностического материала: с интервалом в 2-3 дня с применением комплекса микробиологических и молекулярно-биологических методов для подтверждения диагноза туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Рекомендуется у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического проводить определение ДНК микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в мокроте методом ПЦР с определением мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) как минимум к рифампицину с целью верификации диагноза и ЛУ МБТ для назначения адекватного режима химиотерапии (ХТ)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 3. 1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) или иного диагностического материала
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется лечение детей с туберкулезом органов дыхания по I режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев c назначением четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда в фазу интенсивной терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 3. 1.1. Первый режим химиотерапии
(1)
Рекомендуется по I РХТ в фазу интенсивной терапии для достижения подавления размножения возбудителя назначать следующую комбинацию противотуберкулезных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R) пиразинамид (Z), этамбутол
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
Длительность интенсивной фазы по I режиму для впервые выявленных пациентов должна быть не менее 60 доз (2 месяца);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 3. 1.1. Первый режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: один
- один
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 3. 1.1. Первый режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Этамбутол - ретробульбарный неврит, ежемесячный контроль остроты зрения и цветовосприятия
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Заболевания глаз со снижением остроты зрения являются противопоказанием для назначения противотуберкулезного препарата этамбутола
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.5.2. Дополнительные исследования
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)