Терапия - кейс 806 — задача № 806
Мужчина 60 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
На слабость, обильное мочеотделение преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Более 15 лет страдает подагрой с ежегодными рецидивами артрита первого плюснефалангового сустава. Для купирования принимал индометацин, с эффектом. Диету с низким содержанием пуринов не соблюдал, приверженности к терапии аллопуринолом нет. Более 5 лет артериальная гипертензия с подъемами АД до 160/100 мм рт ст, принимает амлодипин. Последние полгода появились никтурия, полиурия. Со слов больного год назад выявлено повышение креатинина в крови.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: ОРВИ.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки- курение 1 пачка в день 30 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг (ИМТ 26 кг/м2). Кожные покровы физиологической окраски, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в 1 мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Синдром поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130-160 г\л | 105 |
| Гемотакрит | 35,0-47,0% | 41,7 |
| Эритроциты | 4,0-6,0*1012/л | 5,37 |
| Тромбоциты | 180-360 | 210 |
| Лейкоциты | 4,0-9,0 | 7,5 |
| Палочкоядерные | 1-6% | 5 |
| Сегментоядерные | 42-72% | 18 |
| Эозинофилы | 0,5-5% | 1 |
| Базофилы | 0-1% | 0 |
| Лимфоциты | 19-37% | 70 |
| Моноциты | 3-11% | 6 |
| СОЭ | 2-20 мм/ч | 30 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Значение |
| Общий белок | 64-82 г/л | 70 |
| Альбумин | 32-48 г/л | 40 |
| Мочевина | 2,5-6,4 ммоль/л | 6,0 |
| Креатинин | 53-115 мкмоль/л | 170 |
| Холестерин общий | 1,4-5,7 ммоль/л | 5,9 |
| Триглицериды | 0,20-1,70 ммоль/л | 2,0 |
| Биллирубин общий | 3,0-17,0 мкмоль/л | 10,3 |
| Биллирубин прямой | 0,0-3,0 мкмоль/л | 2,0 |
| АЛТ | 15,0-61,0 ед/л | 15,0 |
| АСТ | 15,0-37,0 ед/л | 19,0 |
| Щелочная фосфатаза | 50,0-136,0 ед/л | 64,0 |
| Мочевая кислота | 155,0-428,0 мкмоль/л | 598 |
| Глюкоза | 3,89-5,83 ммоль/л | 4,0 |
Суточная протеинурия
Суточная протеинурия 0,9 г
Анализ кала на скрытую кровь
Отрицательный
Определение группы крови и резус-фактора
0(I) Rh+ (полож.)
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек
Почки в типичном месте, левая почка 100х42 мм, правая 97х44 мм, паренхима повышенной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, толщина в среднем сегменте 10 – 12 мм, кортико-медуллярная дифференциация снижена. Чашечно-лоханочная система не расширена. В верхней группе чашечек правой почки определяются 2 мелких конкремента 2-3 мм в диаметре. В верхнем полюсе левой почки определяется округлое гипоэхогенное образование с ровными контурами 13 мм в диаметре (киста).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение протеинурии; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
В минимальный объем лабораторной диагностики системных осложнений ХБП входит общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ крови развернутый; исследование уровня общего гемоглобина в крови; определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах; определение размеров эритроцитов; исследование уровня ретикулоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1) - определение протеинурии
Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) количественную оценку альбуминурии и протеинурии путем определения экскреции альбумина и общего белка в суточной моче или б) определение концентрации альбумина или общего белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
С целью первичной диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике всем взрослым пациентам мы рекомендуем применять расчетные значения СКФ по формуле СКВ-ЕР1, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови.
В минимальный объем лабораторной диагностики входит биохимическое исследоваие с определением натрия, калия, хлора, фосфора, липидного профиля, мочевой кислоты, общего белка и альбумина, сывороточного железа, ферритина, трансферина, щелочной фосфатазы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек
- УЗИ почек
Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической болезни почек
- хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) — это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.
У пациента повышение уровня креатинина выявлено более 3 месяцев назад, по данным лабораторного обследования имеется протеинурия, по данным УЗИ почек имеются структурные изменения паренхимы почек, признаки сморщивания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратный нефролитиаз, интерстициальный нефрит
- уратный нефролитиаз, интерстициальный нефрит
Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
- Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
Тубулоинтерстициальные нефропатии - иммуновоспалительные, токсические и метаболические заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстициальной ткани почек.
Клинико-лабораторные проявления тубулоинтерстициальных нефропатий включают мочевой синдром и тубулярные дисфункции - признаки нарушения транспорта веществ (органических, неорганических) и воды.
Подагрическая нефропатия характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом вследствие гиперурикозурии
Внутренние болезни : Т. I. : учебник / под ред. Мартынова А. И. , Кобалава Ж. Д. , Моисеева С. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: < 360
- < 360
Гиперурикемия при подагре способствует прогрессированию имеющейся ХБП. При этом достижение уровня урикемии менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл) является целевым.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита
- олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита
В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать: Не купирующийся на амбулаторном этапе подагрический артрит; наличие у пациента сопутствующих заболеваний - почечная недостаточность - осложняющее подбор лекарственной терапии подагры в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрческой артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией
- персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрческой артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией
Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: питьевого режима, низкопуриновой диеты
- питьевого режима, низкопуриновой диеты
Рекомендуется обучение каждого пациента правильному образу жизни (уменьшение веса при ожирении, диета с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартан
- лозартан
Лозартан вызывает умеренное повышение экскреции мочевой кислоты, снижение уровня мочевой кислоты происходит медленно, что предотвращает возможное развитие обострений суставного синдрома у больных подагрой. Применение лазортана вызявыает увеличение pHмочи, что может предотвращать осаждение мочевой кислоты и камнеобразование в почках и мочевых путях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин
- тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин
Приём диуретиков, особенно тиазидных и петлевых способствует росту урикемии, частоте обострений аритрита, что лимитурует их назначение пациентам с подагрой.
К наиболее значимым факторам риска подагры относятся прием ряда лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХБП, хроническая свинцовая интоксикация
- ХБП, хроническая свинцовая интоксикация
Вторичная подагра может развиваться в связи с наличием свинцовой интоксикации, ХБП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)