Неврология - кейс 237 — задача № 237

Пациентка 21 год, студентка.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 21 год, студентка.

Жалобы

На тянущие ежедневные головные боли, по всей голове. Интенсивность боли по ВАШ: минимально 2 балла, максимально 5.

Анамнез заболевания

Считает себя больной полгода, когда после подготовки к экзаменам почувствовала двусторонние сжимающие головные боли, которые длились по 2-3 дня. Через месяц боли стали ежедневными. Лечилась амбулаторно (НПВС, гирудотерапия, иглорефлексотерапия) без значимого улучшения.

Анамнез жизни

Не курит, алкоголь не употребляет. В возрасте 16 лет – закрытая травма черепа с сотрясением головного мозга. Хронические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев контактов с инфекционными больными не имела. Гепатиты В и С, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, розовый. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/80 мм.рт.ст, Ps 60 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические функции не нарушены.

*Неврологический статус*: Сознание ясное. Ориентирована всесторонне правильно. Зрачки равные D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Болезненная пальпация триггерных точек трапециевидных мышц. Мышечная сила в руках 5 баллов. Тонус в руках не изменен. Рефлексы с рук живые, равные. Чувствительность рук не изменена. Мышечная сила в ногах 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Чувствительность ног не изменена. Рефлексы ног живые, равные. Патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет. В пробе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Результаты обследования

Сбор жалоб и анамнеза

см.выше

Анализ крови на сифилис

Анализ крови на сифилис отрицательный

Результаты обследования

Дневник головной боли

На протяжении двух месяцев отмечались двусторонние головные боли с частотой 5-6 дней в неделю, давящего, сжимающего характера, интенсивность по ВАШ от 3 до 5 баллов, без тошноты или светобоязни, провоцируются физическим переутомлением или стрессом, снимаются приемом ибупрофена 400 мг, но на следующий день голова болит вновь.

Заключение из исходной задачи