Эндокринология - кейс 15 — задача № 15
Женщина 64 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 64 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
На периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза; повышение АД до 180/100 мм рт. ст. 2-3 раза в неделю, преимущественно в вечернее время, сопровождающееся ухудшением самочувствия и головной болью; отеки голеней, преимущественно в вечернее время.
Анамнез заболевания
Год назад впервые отметила появление дрожи в теле, учащенного сердцебиения, одышки, снижение веса на 7 кг. Через месяц обратилась к эндокринологу, по данным лабораторных исследований на тот момент ТТГ - 0.018 мкМЕ\мл, Т4 общий – 19,9 пмоль/л (6,6-18,1), Т3 свободный - 6,9 пмоль/л (2,5-5,5). По данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,1см3, группа узловых образований в левой доле размерами 29х12х19 мм. Был назначен мерказолил, начиная с 15 мг в сутки, в настоящее время в течение 1 месяца принимает 5 мг мерказолила.
Через 3-4 месяца после дебюта тиреотоксикоза развились периорбитальные отеки справа, консультирована офтальмологом по м/ж, диагностирована язва роговицы справа. Проводилось лечение язвы роговицы, выполнена частичная кровавая блефарорафия. За время лечения по поводу язвы роговицы отметила резкое нарастание периорбитального отека справа, что возможно спровоцировало расхождение швов. Месяц назад появились периорбитальные отеки слева.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 4. Парез лицевого нерва в исходе оперативного удаления невриномы слухового нерва справа.
Лекарственная терапия: Лортенза (Лозартан+Амлодипин) 100 мг+10 мг по 1/2 таблетки утром, Конкор 2,5 мг утром.
Семейный анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 46 лет. Беременности: 8. Аборты: 2. Роды: 6.
Аллергологический анамнез аллергия на пенициллин (жар, затрудненное дыхание).
Эпиданамнез: хронический гепатит С в течение 6 лет.
Вредные привычки: отрицает.
Проживает в г. Санкт-Петербурге.
Трудовой анамнез: пенсионерка.
Объективный статус
Рост 162 см, масса тела 78 кг, ИМТ 27,6 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 76 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно мягко-эластической консистенции, в левой доле пальпируется образование, около 1.5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре глаз: Status localis: экзофтальм, несимметричный (преимущественно справа). Репозиция глазных яблок затруднена.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
3,4 мЕд/л (0,25-3,5)
Свободный тироксин
10,9 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
4,4 пмоль/л (3,1 - 6,8)
Общий тироксин
101 нмоль/л (62-141)
Общий трийодтиронин
1,73 нмоль/л (1,17-2,18)
Результаты обследования
Кальцитонин
<2 пг/мл (0,0-5.5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
5,6 МЕ/л (РИ 0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные
Правая доля: объем 8,8 см3. Левая доля: объем 10,7 см3. Общий объем щитовидной железы: 19,5 см3. Перешеек: 0,5 см.
Васкуляризация при ЦДК: умеренно усилена. Расположение: обычное. Структура: диффузно-неоднородная, определяется "слоистость" и "дольчатость" ткани. Эхогенность: преимущественно понижена. Объемные образования: в левой доле в средней трети-нижней трети определяется конгломератное образование размерами 1х1,5х1.2 см пониженной эхогенности, с четкой капсулой. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки левостороннего узлового зоба на фоне аутоиммунного поражения ткани щитовидной железы.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Пунктирован узел коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба с регрессивными изменениями, признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита (по Bethesda Thyroid Classification - категория II).
Результаты обследования
Офтальмолог
Жалобы: на периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза.
Симптомы, беспокоящие на протяжении последних 4-х недель: выраженное слезоточение: да, светобоязнь: да, ощущение "песка" в глазах: да, видение "как в тумане": да, диплопия: нет
| CAS | OD | OS |
| 1.спонтанная ретробульбарная болезненность | нет | нет |
| 2.боль при движении глаз | нет | нет |
| 3.отек век | резко выражен | умеренно выражен |
| 4.покраснение век | да | да |
| 5.инъекция конъюктивы | да | да |
| 6.хемоз | да | да |
| 7.отек слезного мясца, полулунной складки | да | да |
| ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ | 5 | 5 |
| Обследование | OD | OS |
| Острота зрения | счет пальцев у лица | 0,4 сф {plus}3,5 цил-1,25 ось 65=1,0 |
| Внутриглазное давление | 17 мм.рт.ст. | |
| Данные периметрии | ||
| Цветовое зрение | отклонение от нормы | норма |
| Конвергенция | резко ослаблена | резко ослаблена |
| Ретракция верхнего века, мм | 2-3 мм | 2 мм книзу от лимба |
| Ретракция нижнего века, мм | сохраняются швы на веках в наружном углу, нижнее веко неравномерное, около 3 мм кверху от лимба | по лимбу |
| Ширина глазной щели, мм | 9-10 мм | 8 мм |
| Экзофтальм | база 98 мм 21 мм | 21 мм |
| Симптом Белла | {plus}, веко не смыкается | отр |
| Чувствительность роговицы | резко снижена | |
| Объем движений глаза | ||
| кверху | 30 | 20 |
| книзу | 30 | 60 |
| направо | 20 | 45 |
| налево | 45 | 20 |
| Передняя камера | глубокая | средней глубины |
| Роговица | бельмо | прозрачная |
| Радужка | структурная | структурная |
| Хрусталик | факосклероз | факосклероз |
| Стекловидное тело | без изменений |
| Офтальмоскопия | OD | OS |
| Диск зрительного нерва (ДЗН) | бледно-розовый | |
| Границы зрительного нерва (ГЗН) | четкие | |
| Макула | без особенностей | |
| Артерии | сужены | |
| Вены | умеренно расширены | |
| Складки хориоидеи | ||
| Дополнительная информация | репозиция умеренно затруднена, пальпация болезненна, лагофтальм 7 мм, веки в наружном углу глаза ушиты, васкуляризированное помутнение, деструкция слоев роговицы парацентально в нижне-наружном квадранте, эпителизированная (?) язва роговицы на 2 ч. | репозиция умеренно затруднена, смыкание век полное |
NOSPEC: вовлечение мягких тканей выраженное; проптоз OD: 21 мм, OS: 21 мм, база: 98 мм; вовлечение глазодвигательных мышц явное ограничение подвижности глазных яблок; вовлечение роговицы изъязвление; вовлечение зрительного нерва <0,1
Рекомендации:
Консультация офтальмохирурга с целью решения вопроса о тактике лечения правого глаза.
Медикаментозная терапия:
В правый глаз: мазь флоксал 2 раза в день ,солкосерил и корнерегель чередовать в течение дня, на ночь ВитАПОС обильно
В левый глаз:
корнерегель 3-4 раза в день.
Диагноз: OU Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5).
OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы. Узловой коллоидный зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тироксина; тиреотропного гормона; свободного трийодтиронина
- свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, 2021
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - тиреотропного гормона
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, 2021
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, 2021
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцитонина
- кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, 2021
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
Алгоритм обследования включает направление на консультацию к врачу-офтальмологу
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.
Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Узловой коллоидный зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001)
- Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.
Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Узловой коллоидный зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001)Учитывая данные анамнеза о развитии тиреотоксикоза, повышение титра антител к рТТГ, признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 19,5 мл), диагностирован диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести. На основании заключения офтальмолога диагностированы эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
На основании данных УЗИ и ТАБ ЩЖ диагностирован узловой коллоидный зоб.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное
- внутривенное
В настоящее время методом выбора для лечения активной ЭОП является внутривенное введение глюкокортикоидов в режиме пульс-терапии.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием тиреостатиков
- прием тиреостатиков
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии (уровень В). В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл).
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, 2021
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Верификация активности проводится на основании осмотра и опроса пациента. За наличие одного симптома дается 1 балл. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
При пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективными для лечения эндокринной офтальмопатии в 60% случаев
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
При ретробульбарном введении глюкокортикоиды оказываются эффективными для лечения эндокринной офтальмопатии в 40% случаев
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)