Офтальмология - кейс 242 — задача № 242
В клинику обратились родители с девочкой в возрасте 4 лет 6 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В клинику обратились родители с девочкой в возрасте 4 лет 6 месяцев.
Жалобы
Родителей на появление косоглазия обоих глаз у ребенка. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Косоглазие возникло 1,5 года назад без видимой причины. До 3-х-летнего возраста глаза стояли ровно.
Анамнез жизни
* Родилась на 40 неделе гестационного периода;
* беременность и роды у матери протекали без осложнений;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* на учете у невролога не состоит;
* перенесенные заболевания: корь, ОРВИ
Объективный статус
Пневмотонометрия OD/OS=17/18 мм рт. ст. +
OU: придаточный аппарат без патологических изменений, глаза поочередно отклоняются к носу, угол косоглазия по Гиршбергу 15°, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага чистая, радужка спокойная, зрачок 3мм. в диаметре с живой реакцией на свет, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва светло-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, макулярные рефлексы четкие, на периферии без очаговой патологии.
Результаты обследования
Проверка остроты зрения
Острота зрения: +
Visus OD=0,2 со sph {plus}3,5D =0,45 +
Visus OS=0,1 со sph {plus}4,0D =0,4 +
*Заключение:* при проверке остроты зрения выявлено снижение корригируемой остроты зрения. +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0. В возрасте 4,5 лет корригированная острота зрения должна быть не ниже 0,6-0,7.
Определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу
*Заключение*: положение глаз неправильное, угол девиации обоих глаз по Гиршбергу 15° к носу. После проведения дробной циклоплегии угол девиации обоих глаз по Гиршбергу 0°.
Исследование бинокулярного зрения
При исследовании характера зрения с помощью теста Уорса пациентка видит 5 кружков: два красных и три зеленых +
*Заключение*: имеется нарушение бинокулярного зрения. +
Норма: при наличии бинокулярного зрения на четырехточечном цветотесте пациент видит 4 кружка.
Ультразвуковое В-сканирование глазных яблок
OD OS
Оба глаза имеют симметричную округлую форму, стекловидное тело акустически прозрачно, внутренние оболочки прилежат. +
*Заключение:* при ультразвуковом В-сканировании обоих глазных яблок патологии не выявлено.
Результаты обследования
Исследование зрительной фиксации
*Заключение:* при исследовании зрительной фиксации на монобиноскопе у пациентки определяется фовеолярная фиксация. +
В норме фиксация является фовеолярной (центральной) – изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки.
Результаты обследования
Исследование рефракции в условиях циклоплегии
| OD | SPH | CYL | AX |
| {plus}6,0D | -0,25D | 2° |
{nbsp}
| OS | SPH | CYL | AX |
| {plus}6,5D | -0,25D | 178° |
{nbsp}
*Заключение:* выявлена гиперметропия обоих глаз.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Н50.0 Cодружественное сходящееся альтернирующее аккомодационное косоглазие, нарушение бинокулярного зрения, гиперметропия высокой степени, амблиопия слабой степени обоих глаз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проверку остроты зрения; определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу; исследование бинокулярного зрения
- проверку остроты зрения
Рекомендуется определение остроты зрения всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Для проверки остроты зрения используют настенные таблицы (Снеллена, Сивцева, Орловой и др.) и проекторы испытательных знаков.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
(1) - определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу
Рекомендуется определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу всем пациентам.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 9.
(1) - исследование бинокулярного зрения
Исследование бинокулярного зрения рекомендовано всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 10.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование зрительной фиксации
- исследование зрительной фиксации
Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, определяя, на какой участок глазного дна пациента падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т.е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки.
Офтальмология. Национальное руководство/под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. – Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование рефракции в условиях циклоплегии
- исследование рефракции в условиях циклоплегии
При объективном исследовании рефракции в условиях циклоплегии выявляются различные виды аметропий: гиперметропия, миопия, астигматизм. При сходящемся косоглазии чаще всего выявляется гиперметропия, при расходящемся – миопия.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Н50.0 Cодружественное сходящееся альтернирующее аккомодационное косоглазие, нарушение бинокулярного зрения, гиперметропия высокой степени, амблиопия слабой степени
- Н50.0 Cодружественное сходящееся альтернирующее аккомодационное косоглазие, нарушение бинокулярного зрения, гиперметропия высокой степени, амблиопия слабой степени
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (наличие косоглазия обоих глаз);
* характерный анамнез (косоглазие возникло 1,5 года назад без видимой причины);
* данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,2 со sph +3,5D =0,45 Visus OS=0,1 со sph +4,0D =0,4);
* данные рефракции (выявлена гиперметропия обоих глаз);
* данные проведения дробной циклоплегии (после проведения дробной циклоплегии выявлена гиперметропия: OD +6,0D, OS +6,5D);
* данные о положении глаз и степени девиации по Гиршбергу (положение глаз неправильное, угол девиации обоих глаз по Гиршбергу 15° к носу. В условиях медикаментозного расслабления аккомодации угол девиации обоих глаз по Гиршбергу 0°);
* бинокулярный статус (выявлено нарушение бинокулярного зрения);
* данные биомикроскопии (роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага чистая, радужка спокойная, зрачок 3мм. в диаметре с живой реакцией на свет, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны);
* данные офтальмоскопии (диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, макулярные рефлексы четкие, на периферии без очаговой патологии);
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличием амблиопии обоих глаз
- наличием амблиопии обоих глаз
При проверке остроты зрения может быть выявлено снижение корригируемой остроты зрения, что свидетельствует о наличии амблиопии.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одновременного зрения
- одновременного зрения
Тест Баголини (растровое разделение полей зрения) проводят с помощью полосчатых стекол или растров Баголини, располагая их в пробной оправе взаимно перпендикулярно. Пациенту в таких очках предлагается смотреть на точечный источник света. Характер зрения оценивается как бинокулярный, если пациент видит один источник света и два пересекающихся на нем луча в виде фигуры креста. При одновременном характере зрения пациент также видит фигуру креста, но с двумя источниками света. При монокулярном зрении пациент видит только один луч, а при монокулярном альтернирующем – два чередующихся луча.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одновременного зрения
- одновременного зрения
При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зеленые очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный – справа, два зеленых – по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зеленого (левый глаз) цветов. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом. При монокулярном зрении правого глаза исследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза – только зеленые (их три). При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зеленых.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефовеальной фузии
- нефовеальной фузии
При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективному), говорят о нефовеальной фузии.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
2.4 Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптической коррекции
- оптической коррекции
Рекомендуется оптическая коррекция аметропий всем пациентам, если этому не препятствует малый возраст пациентов. Оптическую коррекцию больным содружественным косоглазием назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 13.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плеоптическое
- плеоптическое
Рекомендуется плеоптическое лечение, если имеется амблиопия и если этому не препятствует малый возраст пациентов. Плеоптика – система методов, направленная на лечение амблиопии.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 14.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ортопто-диплоптическое лечение
- ортопто-диплоптическое лечение
Рекомендовано ортопто–диплоптическое лечение, если этому не препятствует малый возраст пациентов. Ортопто-диплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 18.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: своевременное назначение очков при аметропиях
- своевременное назначение очков при аметропиях
Рекомендована профилактика содружественного косоглазия: соблюдение гигиены зрения, своевременное назначение очков при аметропиях, общеоздоровительные мероприятия. Решающее значение имеют ранние осмотры детей с обязательным определением рефракции и при необходимости назначение корригирующих очков в возрасте 10–12 месяцев.
Косоглазие содружественное. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косоглазие содружественное. 2017 г.
Параграф 5. Профилактика, стр. 24.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)