Пульмонология - кейс 16 — задача № 16
Пациент С., 61 год, обратился на первичный амбулаторный приём к врачу-пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С., 61 год, обратился на первичный амбулаторный приём к врачу-пульмонологу.
Жалобы
* Одышка при умеренной физической нагрузке, вынуждающая делать 1-2 остановки на километровой пешеходной дистанции.
* Кашель с отделением вязкой слизистой мокроты.
* Эпизоды дистантных хрипов.
* Ощущение заложенности в грудной клетке.
Анамнез заболевания
* Считает себя больным в течение 10 – 15 лет, с постепенным прогрессированием интенсивности жалоб к настоящему времени.
* Повторные затяжные обострения в течение года на фоне переносимых простудных инфекций, не приводившие к госпитализациям.
* По своей инициативе к врачу ранее не обращался. Во время профилактических осмотров несколько раз ставился диагноз хронического бронхита.
* Регулярное лечение не назначалось. При ухудшении самочувствия принимал отхаркивающие средства, а в последние годы, по совету знакомого, стал пользоваться ингаляционным бронхолитиком короткого действия по потребности, до 2 – 3 раз в сутки.
Анамнез жизни
* В детстве имел место контакт с больным туберкулёзом, после чего получал специфическую химиопрофилактику.
* Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
* Наследственный анамнез: хронический бронхит у отца.
* Профессия: водитель микроавтобуса.
* Вредные привычки: курит, индекс табакокурения – 45 пачко-лет.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 65 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 78 в мин., АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка расширена в передне-заднем направлении. Над лёгкими определяется коробочный перкуторный звук. Аускультативно дыхание ослаблено, выслушиваются единичные свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
Результаты обследования
Общий (клинический) анализ крови
Гемоглобин 152 г/л,
эритроциты 5,5х1012/л,
лейкоциты 8,6х109/л,
палочкоядерные 1%,
сегментоядерные 66%,
лимфоциты 20%,
моноциты 6%,
эозинофилы 5%,
тромбоциты 280х109/л,
СОЭ 18 мм/час.
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
Исходные показатели: +
ЖЕЛ - 3,58 л, 84,06 % от должного уровня +
ФЖЕЛ – 4,79 л, 117,48 % от должного уровня +
ОФВ1 – 1,78 л, 53,95 % от должного уровня +
ОФВ1/ФЖЕЛ - 37,09 %, 48,82 % от должного уровня +
ПОС – 4,26 л/с, 53,41 % от должного уровня +
МОС25 – 1,50 л/с, 20,58 % от должного уровня +
МОС50 – 0,84 л/с, 18,01 % от должного уровня +
МОС75 – 0,50 л/с, 24,22 % от должного уровня +
СОС – 0,81 л/с, 21,37 % от должного уровня +
После ингаляции 400 мкг сальбутамола: +
ЖЕЛ - 3,71 л, 87,05 % от должного уровня +
ФЖЕЛ – 4,43 л, 108,86 % от должного уровня +
ОФВ1 – 1,96 л, 59,58 % от должного уровня +
ОФВ1/ФЖЕЛ - 44,20 %, 58,17 % от должного уровня +
ПОС – 4,59 л/с, 57,44 % от должного уровня +
МОС25 – 1,87 л/с, 23,67 % от должного уровня +
МОС50 – 1,22 л/с, 25,67 % от должного уровня +
МОС75 – 0,74 л/с, 35,75 % от должного уровня +
СОС – 1,15 л/с, 30,22 % от должного уровня
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких II спирометрической стадии, группа В
Результаты обследования
Выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council)
Оценка одышки по шкале mMRC
| Степень | Описание |
| 0 | Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
| 1 | Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
| 2 | Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
| 3 | Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности |
| 4 | У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тестоценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)
Количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года
В течение года у пациента развились три обострения заболевания, которые не привели к госпитализации и не сопровождались назначением системных антибактериальных и глюкокортикостероидных средств
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий (клинический) анализ крови
- общий (клинический) анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия с бронходилатационным тестом
- спирометрия с бронходилатационным тестом
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких II спирометрической стадии, группа В
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких II спирометрической стадии, группа В
Постбронходилатационное значение объёма форсированного выдоха за первую секунду (61 % от должного уровня) находится в диапазоне 50%≤ОФВ1< 80%, что соответствует II спирометрической стадии.
У больного наблюдаются выраженные симптомы (mMRC 2 балла, САТ 24 баллов) и низкий риск обострений (учитывая, что в предшествующем году не было госпитализаций и/или двух и более случаев системных антибактериальных и глюкокортикостероидных препаратов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тестоценки ХОБЛ, COPD Assessment Test); выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council); количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года
- оценка симптомов заболевания с помощью вопросника САТ (тестоценки ХОБЛ, COPD Assessment Test)
Шкала CAT отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику SGRQ (St. Georges Respiratory questionnaire вопросник госпиталя Святого Георгия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - выраженность одышки по шкале mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета, Modified Medical Research Council)
mMRC является удобным инструментом для оценки выраженности одышки, сопоставимым с более сложными в применении тестами и имеющим в случае с ХОБЛ прогностическое значение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - количество и тяжесть обострений в течение предшествующего года
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ - одна из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ могут вызывать декомпенсацию сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ - основная причина смерти пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию двух длительнодействующих бронхолитиков: антихолинергика и ß2-агониста (например, тиотропия бромид/ олодатерол)
- комбинацию двух длительнодействующих бронхолитиков: антихолинергика и ß2-агониста (например, тиотропия бромид/ олодатерол)
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид, аклидиния бромид + формотерол
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализе анамнестических данных, семейном анамнезе, наличии эмфизематозной перестройки лёгочной ткани
- анализе анамнестических данных, семейном анамнезе, наличии эмфизематозной перестройки лёгочной ткани
Разграничение бронхиальной астмы и ХОБЛ является распространенной диагностической проблемой. Хотя для лечения этих заболеваний часто применяются одни и те же лекарственные средства, они различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу. ХОБЛ и бронхиальная астма нередко обнаруживают у одного и того же пациента. У курящих больных астмой клеточные компоненты воспаления могут быть сходными с таковыми у пациентов с ХОБЛ. +
Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно отличить бронхиальную астму от ХОБЛ, поскольку у больных астмой не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции, тогда как приблизительно у пациентов с ХОБЛ в 25 – 50% случаев наблюдается динамика показателей в ответ на бронхолитик. +
Хотя преобладающим при ХОБЛ является нейтрофильное воспаление, у значительной части больных, особенно в периоды обострений заболевания, наблюдается умеренная эозинофилия крови и мокроты. +
Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами(ИГКС) не всегда позволяет различить бронхиальную астму и ХОБЛ, поскольку у ряда пациентов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС. С другой стороны, у некоторых больных БА монотерапия ИГКС не вызывает значимого улучшения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка техники ингаляций
- оценка техники ингаляций
Считается доказанным, что ингаляционная терапия — наиболее предпочтительный метод лекарственной терапии для больных с ХОБЛ. Существенное значение для достижения эффекта имеют форма доставки и техника ингаляций у каждого индивидуума
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Неправильная техника ингаляций может быть обусловлена возрастными изменениями (например, артритом, мышечной слабостью, проблемами со зрением, снижением скорости инспираторного потока). Техника ингаляции должна быть проверена при каждом визите.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
В случае неэффективности лечения перед повышением дозы препаратов следует проверить соблюдение назначенного режима приема препаратов, технику ингаляции, возможность обострения сопутствующего заболевания или альтернативного диагноза как причины отсутствия ответа на терапию
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эозинофилия крови (более 300 клеток в 1 мкл вне обострения)
- эозинофилия крови (более 300 клеток в 1 мкл вне обострения)
Комбинацию ИГКС/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Необходим подсчет абсолютного числа эозинофилов, т.к. у больного пограничное (в%) количество эозинофилов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
У больного отсутствуют показания к длительной кислородотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Haemophilus influenzae_ и _Moraxella catarrhalis_
- _Haemophilus influenzae_ и _Moraxella catarrhalis_
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20- 30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые _Haemophilus influenzae_, _Streptococcus pneumoniae_ и _Moraxella catarrhalis_. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и _Pseudomonas aeruginosa_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин
- амоксициллин
Значение ОФВ1 у больного соответствует II спирометрической стадии заболевания, результат САТ-теста не превышает 25 баллов, и у него не было в предшествующем году обострений ХОБЛ, сопровождавшихся назначением системной антибактериальной и глюкокортикостероидной терапии и/или госпитализациями. В связи с этим наиболее вероятными возбудителями являются _Streptococcus pneumoniae_, _Haemophilus influenzae_, _Moraxella catarrhalis_. Для их подавления достаточно назначить пациенту амоксициллин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)