Онкология - кейс 292 — задача № 292
Женщина 55 лет обратилась к врачу-проктологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 55 лет обратилась к врачу-проктологу.
Жалобы
На боли в области ануса, усиливающиеся перед дефекацией, позывы к опорожнению кишечника 3-4 раза в день, с выделением воздуха и слизи.
Анамнез заболевания
С июля 2020г. появились боли в области прямой кишки, по поводу чего самостоятельно принимала обезболивающие препараты.
Анамнез жизни
Р-2, а-0, менструальный цикл – менопауза с 2005г. (НАМ с правыми придатками по поводу миомы). Эпид. анамнез, трудовой, бытовой анамнез: без особенностей. Вредные привычки: отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: отрицает.
Переливание крови – отрицает. Аллергологический анамнез: сезонный полиноз.
В 1993г. – резекция яичников с обеих сторон по поводу поликистоза, в 2009г. – экстирпация культи шейки матки, пластика влагалища. Наследственный анамнез: не отягощен. Фармакологический анамнез – принимает L-тироксин 100 мг.
Сопутствующие заболевания: (I83) ВБНК, ХВН 2 ст., 2 ф.кл.; (Е03) гипотиреоз; (I11) АГ 2 ст.
Объективный статус
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, контактна, хорошо ориентирована в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию. Положение в постели: активное. Рост 164 см. Телосложение: правильное. Конституция: астеническая. Вес 71 кг. S=1,8 м2. Упитанность: умеренная. Кожа: бледная, чистая. Видимые слизистые – розовые. Молочные железы – без патологии. Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, аксиллярные лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат: мышцы - развиты, тонус мышц удовлетворительный. Суставы – не деформированы, не отечны, подвижность сохранена. Осевая нагрузка на позвоночник – умеренно болезненная в поясничной области. Конечности – симметричные, отеков нет. Температура во время исследования: 36,6°С. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез – безболезненный, адекватен водной нагрузке. Стул 1-2 раза в день, оформленный.
Результаты обследования
Уровень маркера SCC
SCC – 1,2 нг/мл (норма до 2,5 нг/мл)
Уровень маркера РЭА
РЭА - 0,5 нг/мл (Норма до 5 нг/мл)
Результаты обследования
Ректороманоскопия
От анального канала до 3-4 см от ануса по передне-правой стенке – бугристое образование, занимающее менее половины просвета кишки, контактно кровоточивое
Видеоколоноскопия
ВКС - В анальном канале определяется полуциркулярная бугристая опухолевая инфильтрация. Биопсия не бралась - есть верификация. Слизистая прямой кишки гладкая, без признаков инфильтрации
Магнитно-резонансная томография органов малого таза
В прямой кишке от анодермального перехода до аноректального угла выявлено неравномерное утолщение и инфильтрация стенок анального канала, нижнеампулярного отдела прямой кишки 37х44х42 мм. ADC 0,0007-0,0009 мм2/с полуциркулярно поражает преимущественно правую и переднюю стенку анального канала. Прилежащая клетчатка инфильтрирована. МР-картина инфильтрации внутреннего и наружного сфинктеров, межсфинктерного пространства и леватора ануса справа.
Метастатическое поражение лимфоузлов мезоректального коллектора 9 мм, 8 мм и 5 мм, метастатически поражены 2 лимфоузла по ходу верхней прямокишечной артерии 6 мм и 10 мм ADC 0,00081-0,001 мм2/с, метастазы в подвздошные лимфоузлы справа 12х19 мм, слева 9х12 мм, запирательный лимфоузел 13х17 мм и бифуркационный лимфоузел 8 мм ADC 0,0007-0,00089 мм2/с
Биопсия опухолевого образования и гистологическое исследование
Плоскоклеточный ороговевающий рак
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак анального канала
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SCC
- SCC
Онкомаркер SCC – это гликопротеид, вырабатывающийся из тканей плоского эпителия. Маркер является белковым веществом, меняющим структуру здоровых клеток и способствующим попаданию белка через мембрану. Плоскоклеточный антиген SCC производится при злокачественном развитии эпителиальных клеток. Карцинома поражает слизистую полости рта, шейку матки, пищевод, лёгкие, анальное отверстие и эпидермис. норма до 1,2 нг/мл
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитно-резонансная томография органов малого таза; ректороманоскопия; видеоколоноскопия; биопсия опухолевого образования и гистологическое исследование
- магнитно-резонансная томография органов малого таза
МРТ органов малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - ректороманоскопия
Ректоскопия – методика эндоскопического исследования нижних отделов кишечника с помощью специального аппарата – ректороманоскопа.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - видеоколоноскопия
Видеоколоноскопия —это высокоинформативный эндоскопический метод исследования всех отделов толстой кишки, позволяющий выявить воспалительные изменения, злокачественные и доброкачественные новообразования на самых ранних стадиях их развития.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - биопсия опухолевого образования и гистологическое исследование
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак анального канала
- Рак анального канала
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного, дополнительного обследования (ректальный осмотр, результаты эндоскопического исследования, результаты МРТ-исследования, гистологическое заключение: G2 плоскоклеточный рак без ороговения), установлен данный диагноз.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевая терапия
- химиолучевая терапия
Рекомендуется проводить лучевую терапию с РОД 2 Гр, СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 2 Гр, СОД 6-10 Гр (СОД за весь курс 48-52 Гр); лучевая терапия проводится на фоне радиомодификации химиопрепаратами.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого, некупирующегося консервативно кровотечения из опухоли
- острого, некупирующегося консервативно кровотечения из опухоли
Рекомендуется хирургическое лечение на первом этапе выполнять только пациентам с острым некупирующимся консервативно кровотечением из опухоли.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регионарные
- регионарные
Объем облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нижние брыжеечные
- нижние брыжеечные
Объём облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфоузлы
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-52
- 48-52
Рекомендуется проводить лучевую терапию с РОД 2 Гр, СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 2 Гр, СОД 6-10 Гр (СОД за весь курс 48-52 Гр);
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40-44
- 40-44
Рекомендуется проводить лучевую терапию с РОД 2 Гр, СОД 40-44 Гр на зону регионарного метастазирования
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: митомицин С; фторпиримидинами
- митомицин С; фторпиримидинами
Принципы проведения химиотерапии на фоне лучевой терапии: митомицин С 10 мг/м2 в/в болюсно в дни 1 и 29 в сочетании со фторпиримидинами (5-фторурацил 1000 мг/м в сутки непрерывная в/в инфузия в 1-4 дни и 29-32 дни или капецитабин 825 мг/м2 2 р/сут per os в дни облучения). При наличии противопоказаний к применению митомицина С возможно использование схемы с использованием цисплатина (60 мг/м в/в и 29 дни). Для удобства применения возможна замена 5-фторурацила на капецитабин.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колониестимулирующую терапию, кортикостероиды, антиэметики, гастропротекторы, контроль общего анализа крови, продолжение химиолучевого лечения
- колониестимулирующую терапию, кортикостероиды, антиэметики, гастропротекторы, контроль общего анализа крови, продолжение химиолучевого лечения
Рекомендуется отказаться от запланированных перерывов в курсе химиолучевой терапии. Рекомендуется перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG и/или NCI-CTC. осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака анального канала. В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)