Онкология - кейс 291 — задача № 291

Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

• МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

  Стандартом предоперационного инструментального обследования является МРТ без и с контрастным усилением в трех проекциях и в трех режимах с получением Т1- , Т2-взвешенных изображений и FLAIR.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: Глиобластома grade IV

• Глиобластома grade IV

  Критерии диагноза:
  
  * Анамнез заболевания: считает себя больным в течение двух месяцев, когда впервые возник судорожный приступ с потерей сознания. За медицинской помощью не обращался. Через месяц судорожный приступ повторился, появились речевые нарушения.16 января 2017 года вышеописанные симптомы повторились. Госпитализирован с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в неврологическое отделение в ГКБ по месту жительства, выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено объемное образование левой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 6,3х3,0х3,6 см. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния.
  
  * Описание МРТ головного мозга: в левой височной доле определяется неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами объемное образование размерами 6,2х3,2х3,8 см с наличием выраженной зоны перифокального отека мозгового вещества, распространяющейся на прилежащие отделы левых височной, теменной долей, а также базальных ядер и левого островка, срединные структуры смещены вправо на 0,7 см. В области описанных изменений определяется сужение субарахноидальных пространств и сглаженность борозд. После контрастного усиления определяется неоднородное, достаточно интенсивное накопление контраста вышеописанным образованием.
  
  *Заключение*: МР-картина объемного образования в левой височной доле. С признаками латеральной дислокации.
  
  * Неврологический дефицит: общемозговая, пароксизмальная симптоматика, афатические нарушения.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: морфологическое исследование

• морфологическое исследование

  Гистологический диагноз устанавливается на основании критериев, изложенных в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
  
  Первым этапом производится изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличениями в 100, 200 и 400 раз, сопоставление гистологических препаратов с гистологическими критериями, изложенными в текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС (2007 г.).
  
  Если мнение о природе опухоли и степени малигнизации совпадает у трех специалистов-патоморфологов, то формулируется диагноз, включающий название опухоли с указанием степени злокачественности (WHO Grade I - II для доброкачественных опухолей и WHO Grade III - IV для злокачественных опухолей).
  
  В некоторых случаях необходимо иммуногистохимическое исследование опухоли с определением индекса мечения пролиферативного маркера Ki-67 для уточнения степени малигнизации опухоли.
  
  В случае малого количества биопсийного материала, отсутствия гистологических признаков злокачественности и очагово повышенном до 7-8% индексе мечения пролиферативного маркера Ki-67 допускается формулировка «глиома (астроцитома, эпендимома) WHO Grade II с тенденцией в Grade III».
  
  В случае злокачественной астроцитарной глиомы с митозами, пролиферацией эндотелия сосудов, но при отсутствии некрозов, допускается формулировка «злокачественная астроцитома WHO Grade III-IV».
  
  Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз – IDH-1,2-мутации, метилирование гена MGMT (оба – благоприятные).
  
  Гистологическое заключение: глиобластома Grade IV (WHO), Ki-67=15%
  
  Молекулярно-генетическое исследование опухоли: в исследованном материале метилирования гена MGMT не обнаружено. В генах IDH1 и IDH2 мутаций не обнаружено.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.2.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Удаление опухоли должно быть оптимально как можно более полным, но без функционального риска.
  
  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: лучевая на ложе удаленной опухоли

• лучевая на ложе удаленной опухоли

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Стандартным режимом дистанционной фракционированной ЛТ является облучение ложа удаленной опухоли (или опухоли) + 2 см вокруг с суммарной очаговой дозой 55-60 Гр за 25 – 30 фракций (по 1,8-2,0 Гр на фракцию), подведенных за 5 – 6 недель с ежедневным приемом Темозоломида (Темодала)-75 мг/м2/сутки, внутрь.

Правильный ответ: химиотерапию

• химиотерапию

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется проведение до 6 курсов химиотерапии по схеме: Темозоломид (Темодал) – 150-200 мг/м2/сутки внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней (первый курс – 150 мг/м2/сутки (300 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, интервал – 23 дня. Со второго курса химиотерапии, при отсутствии гематологической токсичности III-IV степени после первого курса химиотерапии, Темозоломид (Темодал) – 200 мг/м2/сутки (400 мг/сутки) внутрь 1-5 дни, каждые 28 дней), на фоне антиэметиков (Латран или Зофран)

Правильный ответ: каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет

• каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет

  Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Наблюдение 5
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-я линия химиотерапии

• 2-я линия химиотерапии

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.3.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ПЭТ с метионином

• ПЭТ с метионином

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином, с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.

Правильный ответ: мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур

• мультифокального поражения, диффузного характера роста опухоли, двухсторонней локализации с вовлечением мозолистого тела, поражения срединных структур

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Лечение 3.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Стереотаксическая биопсия (СТБ) должна быть использована в случаях затрудненного дифференциального диагноза (с воспалительными, дегенеративными заболеваниями, метастатическим поражением ЦНС и другими болезнями), а также в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно (мультифокальное поражение, диффузный характер роста опухоли, двухстороння локализация с вовлечением мозолистого тела, поражение срединных структур и т.п.) (рекомендация).
  
  При подозрении на лимфому головного мозга по данным нейровизуализации и клинической картины, выполнение СТБ (а не удаления опухоли) с целью установления диагноза является стандартом.

Правильный ответ: церебральными метастазами

• церебральными метастазами

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Дифференциальная диагностика при первичных опухолях головного мозга проводится с метастатическими опухолями мозга, абсцессами, демиелинизационными или воспалительными изменениями.

Правильный ответ: неврологический дефицит

• неврологический дефицит

  Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018), раздел Диагностика 2.1.
  
  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
  
  (1)
  
  Симптомы болезни зависят от того, какой участок головного мозга поражен опухолью, и общемозговых признаков. К общемозговым симптомам относится в первую очередь головная боль – обычно, это первый сигнал болезни. Головная боль носит распирающий характер, чаще возникает по утрам, после сна, при наклоне головы, напряжении брюшного пресса и т.д. Перед возникновением боли появляется чувство тяжести, распирания в голове, тошноты. Постепенно головная боль становится постоянной, сопровождается тошнотой и рвотой. К другим симптомам относятся также различные психические расстройства, которые чаще возникают у пожилых людей. Это различные нарушения сознания, снижаются внимание и сосредоточенность, затруднено восприятие и осмысление происходящего, больные медленно разговаривают, с трудом подыскивают слова и т.д. При нарастании внутричерепного давления это состояние нарастает и может перейти в кому. К местным симптомам опухоли относятся различные двигательные расстройства, например, в виде паралича одной половины тела, судорожных подергиваний отдельных участков тела, зрительных, слуховых нарушений и т.д.