Нефрология - кейс 82 — задача № 82
Пациентка 77 лет, библиотекарь, направлена на консультацию к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 77 лет, библиотекарь, направлена на консультацию к нефрологу.
Жалобы
На слабость и утомляемость.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
* Перенесенные заболевания и операции: с 42 лет – гипертоническая болезнь.
* Наследственность: по материнской линии - артериальная гипертензия, по отцовской линии – артериальная гипертензия, инфаркт миокарда.
* Гинекологический анамнез: Беременности – 2, роды – 2. Менопауза с 54 лет.
* Вредные привычки: курит по 0,5 пачки в день, употребление алкоголя отрицает.
Анамнез жизни
Считает себя относительно здоровой, регулярные обследования не проходит. Последние 35-36 лет – артериальная гипертензия, периодически фиксировала повышение АД до 200/100 мм рт. ст., 10 лет - сахарный диабет 2 типа, принимает эналаприл 10-20 мг/сут, конкор 5 мг/сут, метформин 1000 мг/сут. Два год назад проходила лечение в санатории, в анализах мочи выявлялись следы белка, в крови – небольшое повышение креатинина. Ухудшение состояния последний год, беспокоит постоянная слабость, головокружения, снижение памяти, частые эпизоды повышения артериального давления. Обратилась в диагностический центр, к неврологу. В ходе обследования при УЗДГ сосудов головы и шеи выявлен выраженный стеноз сонной артерии, обращено внимание на изменения в биохимическом анализе: повышенный креатинин крови, холестерин, рекомендовано дообследование. Пациентка направлена на консультацию к нефрологу для решения вопроса о возможности проведения обследования с использованием контрастных препаратов и возможного оперативного лечения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела – 82 кг. Кожные покровы чистые, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Голени пастозны. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС 62 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки выделила 1000 л мочи (выпила 1200 мл жидкости).
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,00 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 20 |
Клинический анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1018 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,3 г/л |
| Глк | отр. |
| Кетоновые тела | отр. |
| Эпителий: + плоский + переходный + почечный | 0-1 |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр |
| Эритроциты: + измененные + неизмененные | 4-6 в п/зр |
| Цилиндры: | 0-1 в п/зр, нет |
| Слизь | отр. |
| Соли | отр. |
| Нитриты | отр. |
| Бактерии | отр. |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 65 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 40 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | 8,7 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 120 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 8,4 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,90 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 4,2 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 50,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 35,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 132 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 98 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 400,0 |
| КФК(МЕ/л) | 52 -200 | 200 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,5 | 6,6 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 142 |
| рСКФ (мл/мин) (CKD-EPI) | 90-100 | 38 |
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рост микроорганизмов отсутствует
Определение в сыворотке крови уровня иммуноглобулина Е
Иммуноглобулин Е 67 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл)
Трехстаканная проба
Проводится мужчинам
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
*Заключение*: Почки уменьшены в размерах (правая 100х50 мм, левая 95х50 мм), толщина паренхимы (13 и 12 мм), эхогенность паренхимы повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК – кровоток во всех отделах почки резко обеднен. Данных за наличие объемных образований нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; клинический анализ мочи
- биохимический анализ крови
Анализ необходим для контроля течения заболевания почек, проявлений почечной недостаточности (оценка уровня креатинина, мочевины, калия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - клинический анализ крови
Анализ необходим для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений, оценки скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - клинический анализ мочи
Анализ необходим для контроля течения заболевания почек. Изменения мочи при ИБП ограничиваются следовой протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия нехарактерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Пациентке с нефрологическим заболеванием для оценки выраженности нефросклероза (определение размеров почек, толщины и эхогенности паренхимы), исключения объемных образований, конкрементов, обструкции показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек. Гематурия является показанием для проведения УЗИ мочевого пузыря.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковой допплерографии почечных сосудов
- ультразвуковой допплерографии почечных сосудов
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечного артериального кровотока является скрининговым методом исследования стеноза почечной артерии и ее ветвей.
Позволяет визуализировать артериальное дерево почки, оценить интенсивность почечного кровотока, обнаружить признаки локальной ишемии, определить линейную скорость кровотока в разных фазах сердечного цикла.
Нефрология: национальное руководство (краткое издание) / Под ред. Н.А. Мухина. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемическая болезнь почек, ХБП С3б
- ишемическая болезнь почек, ХБП С3б
Ишемическая болезнь почек представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ менее 60 мл/мин.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контраст-индуцированной нефропатии
- контраст-индуцированной нефропатии
Риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) особенно высокий среди пациентов старше 75 лет, с предшествующим нарушением функции почек, сахарным диабетом
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: польза от экстренного контрастного исследования превышает риск его отсрочки
- польза от экстренного контрастного исследования превышает риск его отсрочки
Возможность развития КИН является относительным, но не
абсолютным противопоказанием к внутрисосудистому введению йодсодержащего РКП у пациентов из группы риска.
Риск КИН является низким у пациентов с нормальной функцией почек, увеличивается при снижении рСКФ <60 мл/мин/1,73м2.
У всех пациентов, имеющих риск нефротоксического действия РКП, до его введения должен быть известен или определен исходный уровень SCr, если процедура может быть отложена до тех пор, пока ее результат станет доступен без вреда для пациента.
Исключением являются ситуации, когда польза от экстренного контрастного исследования/вмешательства перевешивает риск его отсрочки.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить метформин сроком на 48 часов
- отменить метформин сроком на 48 часов
Пациентам с сахарным диабетом (СД), принимающим метформин:
– не рекомендуется прерывать лечение метформином при рСКФ
мл/мин/1,73м2 без известных сопутствующих заболеваний на период исследования с внутривенными йодсодержащими РКП, а также контролировать уровень SCr после завершения исследования.
– лечение метформином должно быть временно прекращено при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73м2 на период проведения рентгенконтрастного исследования сроком на 48 часов.
– после проведения исследования рекомендуется контролировать показатели почечной функции до тех пор, пока они не станут благоприятными для возобновления лечения метформином.
– рекомендуется у пациентов высокого риска мониторировать симптомы молочнокислого ацидоза (сонливость, вялость, гиперпноэ, жажда, анорексия, рвота, диарея, рН <7,25, лактат плазмы ≥5 ммоль/л).
– применение метформина и йодсодержащих РКП противопоказано при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2, наличии интеркуррентных заболеваний с нарушением
функции печени, сердечной недостаточностью, ишемией миокарда или периферических мышц, сепсисом, тяжелыми инфекциями.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адекватная гидратация перед исследованием
- адекватная гидратация перед исследованием
Адекватная гидратация перед процедурой исследования с рентгенконтрастным препаратом является наиболее простой и эффективной превентивной мерой, что доказано в больших исследованиях, включавших внутривенную гидратацию в клинические протоколы при оценке использования различных профилактических режимов КИН.
Расширение внутрисосудистого объема у пациентов с высоким риском может быть достигнуто пероральным прием жидкости или внутривенной инфузией растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное восполнение объема раствором хлорида натрия
- внутривенное восполнение объема раствором хлорида натрия
3.2.3. У пациентов с повышенным риском контраст-индуцированной нефропатии рекомендуется адекватное внутривенное восполнение объема 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после процедуры
3.2.5. У пациентов с высоким риском контраст-индуцированной нефропатии возможна альтернативная гидратация раствором бикарбоната натрия (154 mEq/l в 5% растворе глюкозы) со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 час до и 1 мл/кг/ч в течение 6 часов после введения йодсодержащего рентгенконтрастного препарата.
3.2.6. Пациентам с сахарным диабетом инфузионная терапия раствором бикарбоната натрия не может быть рекомендована.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замена ингибиторов АПФ на блокаторы кальциевых каналов
- замена ингибиторов АПФ на блокаторы кальциевых каналов
Перспективы антигипертензивной терапии при атеросклеротическом стенозе почечных артерий ограничены невозможностью использования ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (даже при абсолютных показаниях) и тиазидных диуретиков. В качестве базисных препаратов могут быть использованы длительно действующие блокаторы медленных кальциевых каналов в сочетании с кардиоселективными β-адреноблокаторами, агонистами имидазолиноых рецепторов, альфа-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками.
Ингибиторы АПФ, блокаторы ATII рецепторов являются эффективными препаратами для лечения АГ, ассоциированной с односторонним стенозом почечной артерии. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых каналов являются эффективными препаратами для лечения АГ с одно- или двусторонним стенозом почечных артерий. Также могут назначаться препараты центрального действия и диуретики при одно- и двустороннем стенозе почечных артерий.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2
- рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Пациентам с сахарным диабетом, принимающим метформин:
– применение метформина и йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов противопоказано при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, наличии интеркуррентных заболеваний с нарушением функции печени, сердечной недостаточностью, ишемией миокарда или периферических мышц, сепсисом, тяжелыми инфекциями.
Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начинают лечение гемо- или перитонеальным диализом
- начинают лечение гемо- или перитонеальным диализом
При развитии терминальной почечной недостаточности начинают программный гемодиализ или постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Трансплантацию почек при атеросклеротическом стенозе почечных артерий не проводят. Лечебную нефрэктомию следует обсуждать только при установленной атрофии почки и невозможности снижения артериального давления.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)