Акушерство и гинекология - кейс 228 — задача № 228
Беременная 36 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 35 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 36 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 35 недель.
Жалобы
на ярко-алые мажущие выделения из родовых путей, которые появились внезапно на фоне полного здоровья
Анамнез заболевания
После третьего кесарева сечения послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов, по поводу чего проводилась метропластика и дренирование брюшной полости
Анамнез жизни
- из детских инфекций – ветряная оспа и краснуха
- из хронических заболеваний – анемия, хронический гепатит С
_Гинекологические заболевания:_
Интерстицио-субсерозная миома матки 7 недель без дегенерации узла
_Акушерский анамнез:_
I беременность – 42 недели – кесарево сечение в связи с перенашиванием и неэффективностью индукции родов
II беременность – 40 недель кесарево сечение по поводу рубца на матке
III беременность – 38 недель кесарево сечение по поводу рубца на матке после 2 операций
IVбеременность – данная, наступила самопроизвольно
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 78, АД правая рука - 110/70 мм рт. ст., левая рука - 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Параметр|Результат|Ед | Норма | Лейкоциты / | 8.5|109/L|3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / | 3.18|1012/L|3,8 - 4,7 | Гемоглобин / | 88|g/L|117 - 145 |
| Гематокрит / | 0.29|L/L|0,34 - 0,45 | Средний объём эритроцита / | 84.2|fL|78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / | 28.5|pg|27 - 34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / | 33.9|g/dL|31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / | 41.3|fL|35,1 - 46,3 | Анизоцитоз эритроцитов CV / | 13.6|%|11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / | 194|10^9/L|150 - 400 | Анизоцитоз тромбоцитов / | 15.4|fL|5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / | 11.9|fL|9,4 - 12,3 | Platelet-Large Cell Ratio / | 37.9|%|13 - 43 |
| Тромбокрит / | 0.23|%|0,1 - 0,4 | Незрел. гран. (отн) / | 0.2|%|0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / | 81.6|%|42 - 75 | Лимфоциты (отн) / | 11.8|%|18 - 42 |
| Моноциты (отн) / | 5.6|%|2 - 11 | Эозинофилы (отн) / | 0.7|%|0 - 5 |
| Базофилы (отн) / | 0.3|%|0 - 1 | Незрел. гран. (абс) / | 0.02|10^9/L|0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / | 9.60|109/L|1,8 - 7,7 | Лимфоциты (абс) / | 1.39|109/L|1 - 4 |
| Моноциты (абс) / | 0.66|109/L|0,09 - 0,8 | Эозинофилы (абс) / | 0.08|109/L|0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / | 0.03|109/L|0 - 0,15 |
Определение уровня печеночных ферментов
| Параметр|Значение|Ед. | Норма | Билирубин | 7.8|мкмоль/л|3,4 - 21 |
| Билирубин | 1.9|мкмоль/л|0 - 5,5 | АЛТ|13.4|Ед/л|0 - 40 | АСТ|17.6|Ед/л|0 - 40 |
| Щелочная | 72.0|Ед/л|30 - 120 | ЛДГ|379.2|Ед/л|207 - 414 |
Гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
Удлинение времени свертывания крови (время свертывания
в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин).
Исследование общего анализа мочи
| Параметр|Значение|Норма | Цвет|Желтый|Соломенно-желтый | Удельный |
| 1023|1010-1025 | pH | 6,0|6,0-6,5 |
| Белок|-|Следы | Сахар|-|Отрицательно |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Беременность 35 недель. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 35 нед. Полное предлежание плаценты, подозрение на врастание плаценты. Умеренное маловодие. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока – нет
Магнитно-резонансная томография
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* На основании темных внутриплацентарных полос на T2-взвешенных изображениях, неоднородности структуры плаценты и аномальной дезорганизованной плацентарной васкуляризации заподозрено врастание плаценты
Результаты мануального метода обследования
Наружное акушерское обследование
Матка в нормотонусе. Окружность живота – 96 см, высота дна матки – 35 см.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 35 недель. Головное предлежание плода. Анемия средней степени тяжести.Предлежание и врастание плаценты
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня печеночных ферментов; гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»; клинический анализ крови
- определение уровня печеночных ферментов
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1) - гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
Определение показателей свертывания крови для возможной коррекции у пациенток с нарушением свертывающей системы
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1) - клинический анализ крови
Развернутый анализ крови входит в стандарт обследования при данном заболевании для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование; магнитно-резонансная томография
- ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование проводится с целью оценки состояния полости матки и наличия жидкости в брюшной полости, прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности.
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 14)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1) - магнитно-резонансная томография
Проводится для выявления аномалий плацентации и степени инвазии в мышечную стенку матки.
Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наружное акушерское
- наружное акушерское
Если в ходе беременности выполнялось ультразвуковое исследование и диагностировано предлежание плаценты, влагалищное исследование противопоказано и может быть произведено только в условиях развернутой операционной.
Акушерство: Национальное руководство/Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременной отслойкой плаценты
- преждевременной отслойкой плаценты
Если у беременной кровянистые выделения на фоне болевого синдрома, матка в гипертонусе, проводилось ультразвуковое исследование, то диагностировать отслойку нормально расположенной плаценты не представляет сложностей. Если ультразвуковое исследование не проводилось, то влагалищное исследование лучше не проводить.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 856
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Предлежание и врастание плаценты
- Предлежание и врастание плаценты
Клинико-лабораторно-инструментальными данными, свидетельствующими о полном предлежании плаценты является: нормотонус матки, кровянистые выделения из половых путей, полное предлежание плаценты с подозрением на врастание при ультразвуковом исследовании, темные внутриплацентарные полосы на T2-взвешенных изображениях, неоднородность структуры плаценты, аномальная дезорганизованная плацентарная васкуляризация при МРТ
(Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 14)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донное кесарево сечение с метропластикой
- донное кесарево сечение с метропластикой
В данной клинической ситуации выжидательная тактика (обычно госпитализация и родоразрешение в 36-37 недель) не оправдана, поскольку уже в 35 недель появились кровянистые выделения без признаков страдания плода и гемодинамических нарушений. Необходимо проведение нижнесрединной лапаротомии и донного кесарева сечении с метропластикой.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжает лечение в стационаре до родоразрешения в 37 недель
- продолжает лечение в стационаре до родоразрешения в 37 недель
При отсутствии дополнительных осложнений беременных с врастанием плаценты госпитализируют в плановом порядке в 36-37 недель для дополнительного обследования, подготовки препаратов крови, аутоплазмадонорста и выбора хирургической тактики.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профузного маточного кровотечения
- профузного маточного кровотечения
При отсутствии дополнительных осложнений беременных с врастанием плаценты госпитализируют в плановом порядке в 36-37 недель для дополнительного обследования, подготовки препаратов крови, аутоплазмадонорста и выбора хирургической тактики.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III уровня в 36-37 недель
- III уровня в 36-37 недель
При отсутствии дополнительных осложнений беременных с врастанием плаценты госпитализируют в плановом порядке в 36-37 недель для дополнительного обследования, подготовки препаратов крови, аутоплазмадонорста и выбора хирургической тактики.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патоморфологического исследования плаценты
- патоморфологического исследования плаценты
Классификация глубины врастания плаценты основана на данных патоморфологического исследования удаленной плаценты или ее части стенкой матки.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сell-Saver
- Сell-Saver
Использование Cell-Savera необходимо для реинфузии аутоэритроцитов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общую
- общую
Ввиду высокого риска массивной кровопотери, особенно при выполнении гистерэктомии, рекомендовано проведение общей комбинированной анестезией.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)