Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 721 — задача № 721
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 21 год, на осмотре у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 21 год, на осмотре у врача.
Жалобы на
- затруднения при глотании твердой пищи;
- боли за грудиной при прохождении пищи;
- боли в грудной клетке;
- срыгивание;
- застревание пищи в пищеводе.
Анамнез заболевания
Пациент в течение 3-х лет испытывает боли за грудиной при употреблении твердой пищи. В течение последнего года боли носят постоянный характер, стали более интенсивными и постоянными. Пациент не может проглотить кусочек хлеба, нужно обязательно запивать и тщательно пережевывать. Попытка проведения ЭГДС в районной больнице не удалась. Лекарственные препараты не принимает из-за трудности проглотить таблетку. Ухудшение в состоянии отмечает при эмоциональном напряжении. Пациент переехал в город, поступил в ВУЗ, и состояние его здоровья мешает ему полноценно учиться и жить. Обратился для обследования и лечения.
Анамнез жизни
- рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу, поступил в ВУЗ, учится на втором курсе;
- в анамнезе: экзема с 6-летнего возраста;
- наследственность: мать страдает бронхиальной астмой;
- не курит, употребление алкоголя отрицает;
- лекарственные препараты не принимает;
- старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 70 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель|Результат|Норма | Эритроциты (RBC), | 4,52|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 127|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 35,8|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,86|0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), | 84|80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), |
| 30|26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), | 33,0|32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), | 3|2-12 | Тромбоциты (PLT), |
| 310|180-320 | Лейкоциты (WBC), | 7,99|4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, | 1|1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, | 43,8|47-72 | Эозинофилы, |
| 10,9|1-5 | Базофилы, | 0,9|0-1 |
| Лимфоциты, % | 36,9|19-37 | Моноциты, |
| 6,5|2-10 | СОЭ, | 18|м. 2-10 + ж. 2-15 |
Исследование IgE в сыворотке крови
IgE - 345 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл),
Липидный профиль
| Показатель|Результат|Норма | Общий холестерин, | 203|150-250 |
| Триглицериды, | 167|50-150 | ЛПВП-холестерин, |
| 55|27-89 | ЛПНП-холестерин, | 164,6|113-131 |
| ЛПОНП-холестерин, | 43|10-30 |
Коагулограмма
| Показатель|Результат|Норма | АЧТВ|26,8|24 – 34 сек | Протромбиновое |
| 14,8|13 – 18 сек | Протромбиновый индекс по | 104,0|70 – 130% |
| МНО|1,05|0,85 – 1,15 | Тромбиновое | 15,3|14 - 20 |
| фибриноген|1,94|1,8 – 4,0 |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой
Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, прослеживается значительное количество (более 10% поверхности слизистой оболочки пищевода) белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки пищевода и формированием специфических стриктур. Граница плоского и железистого эпителия (переходная линия) на расстоянии 40 см от резцов, выше уровня хиатального сужения на 1 см. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. При осмотре в режиме NBI структура строения слизистой кардии соответствует желудочной.
В желудке небольшое количество слизи с примесью мутной желчи. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуффляции воздуха расправляются не полностью (вариант нормы). Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая во всех отделах неравномерно гиперемирована с расширенными желудочными полями. При осмотре в режиме NBI нарушений ямочного рисунка слизистой желудка не выявлено. Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12-п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12-п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая. В просвете светлая желчь. Фатеров сосочек визуально не изменен.
Взята биопсия из слизистой пищевода.
*Заключение*: эндоскопическая картина поверхностного гастрита на фоне дуодено-гастрального рефлюкса.
*Результаты гистологического исследования*: биоптаты представлены фрагментами многослойного плоского эпителия без подлежащей стромы, с выраженной гиперплазией базального слоя, паракератозом и расширением межклеточных пространств. Обнаруживается диффузная эозинофильная инфильтрация эпителиального пласта (количество эозинофилов намного превышает диагностическое значение)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эозинофильный эзофагит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование IgE в сыворотке крови
- общий анализ крови
Эозинофилия периферической крови наблюдается у 30–80% больных эозинофильным эзофагитом, причем доказано, что абсолютное число эозинофилов периферической крови коррелирует с эозинофильной инфильтрацией пищевода.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 2.3. Лабораторная диагностика. - исследование IgE в сыворотке крови
В сыворотке крови больных эозинофильным эзофагитом имеется увеличение уровня общего IgE, причем более высокий уровень IgE, наблюдается у больных с сопутствующими аллергическими заболеваниями, что не позволяет рассматривать данный показатель в качестве специфичного индикатора воспаления вслизистой оболочке пищевода при эозинофильном эзофагите
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой
Эзофагогастродуоденоскопия имеет важное значение для установления диагноза Эозинофильного эзофагита. В 93 % наблюдений заболевание характеризуется наличием патогномоничных эндоскопических признаков, однако только эндоскопическая картина, без последующей гистологической верификации, не являются основанием для установления диагноза Эозинофильного эзофагита.
Пороговое значение ≥ 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) обладает высокой диагностической точностью при верификации диагноза ЭоЭ с показателем чувствительности 100 % и специфичности 96 %.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 2.4. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эозинофильный эзофагит
- Эозинофильный эзофагит
Дисфагия, боль в грудной клетке являются наиболее распространенными симптомами ЭоЭ. У больных ЭоЭ старше 18 лет дисфагия выявляется в 70–80 % случаев, а вклинение пищи в пищевод— в 33–54%.
Эозинофилия периферической крови наблюдается у 30–80% больных эозинофильным эзофагитом , причем доказано, что абсолютное число эозинофилов периферической крови коррелирует с эозинофильной инфильтрацией пищевода.
В сыворотке крови больных ЭоЭ имеется увеличение уровня общего IgE.
Критерием установления диагноза служит типичная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки пищевода с эозинофильной инфильтрацией и плотностью эозинофилов ≥ 15 в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) по крайней мере в одном из биоптатов (около 60 эозинофилов в 1 мм2).
Пороговое значение ≥ 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) обладает высокой диагностической точностью при верификации диагноза ЭоЭ с показателем чувствительности 100 % и специфичности 96 %.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: затруднение при глотании твердой пищи, боль в грудной клетке, не связанная с глотанием
- затруднение при глотании твердой пищи, боль в грудной клетке, не связанная с глотанием
Типичные жалобы: дисфагия (затруднение при глотании твердой пищи), эпизоды вклинения пищевого комка в пищевод, боль в грудной клетке, не связанная с глотанием. Дисфагия обуславливает потребность длительно пережевывать и обильно запивать пищу водой для завершения глотка, в связи с чем пациенты вынуждены значительно удлинять время приема пищи.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 2.1. Жалобы и анамнез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пищевые и воздушные антигены
- пищевые и воздушные антигены
Триггерным фактором развития эзофагита являются аллергены внешней среды (пищевые ивоздушные), которые, попадая на слизистую оболочку пищевода, инициируют развитие иммуновоспалительного процесса.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 1.2. Этиология и патогенез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молодой мужчина с анамнезом атопических заболеваний, с периодическими эпизодами затруднения глотания
- молодой мужчина с анамнезом атопических заболеваний, с периодическими эпизодами затруднения глотания
Мужской пол является фактором риска развития ЭоЭ как во взрослой, так и в педиатрической популяциях . Недавний метаанализ популяционных исследований продемонстрировал, что риск развития ЭоЭ у мужчин значительно выше, чем у женщин (ОШ 2,02; 95% ДИ: 1,63–2,48). Другим фактором риска ЭоЭ служит наличие атопических заболеваний.
Наиболее распространенный тип пациента сЭоЭ: молодой мужчина с анамнезом атопических заболеваний, с периодическими эпизодами затруднения глотания.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 1.3. Эпидемиология.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15
- 15
Пороговое значение ≥ 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) обладает высокой диагностической точностью.
Критерием установления диагноза служит типичная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки пищевода с эозинофильной инфильтрацией и плотностью эозинофилов ≥ 15 в поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400) по крайней мере в одном из биоптатов (около 60 эозинофилов в 1 мм2 ).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сужением просвета пищевода
- сужением просвета пищевода
Эндоскопическая дилатация показана пациентам с сужением пищевода. Эндоскопическая дилатация уменьшает проявления дисфагии примерно у 75 % пациентов с сужением просвета пищевода на фоне ЭоЭ, однако не оказывает влияния на течение воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 3.2. Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы и топических глюкокортикостероидов
- ингибиторов протонной помпы и топических глюкокортикостероидов
Терапия с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) приводит к индукции клинической и гистологической ремиссии у части пациентов с эозинофильным эзофагитом. Систематический обзор и метаанализ, обобщивший результаты 33 исследований (619 пациентов), продемонстрировал, что использование ИПП позволяет добиться гистологической ремиссии (по критерию <15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении) у 50,5 % (95 % ДИ: 42,2–58,7 %) пациентов и регресса симптоматики заболевания у 60,8 % (95 % ДИ: 48,38–72,2 %) больных.
Применение топических ГКС эффективно для достижения ремиссии у пациентов с ЭоЭ.
Результаты, обобщенные в систематических обзорах и метаанализах, продемонстрировали эффективность этой группы препаратов для достижения гистологической ремиссии ЭоЭ. При этом влияние топических ГКС на клинические симптомы ЭоЭ неоднозначно. Проведенные к настоящему времени исследования позволяют заключить, что топические ГКС обладают хорошим профилем безопасности при лечении ЭоЭ.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 3.1. Консервативное лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Профилактика эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) не разработана. Хроническое прогрессирующее течение ЭоЭ делает необходимым наблюдение у специалиста-гастроэнтеролога с проведением ЭГДС и биопсии минимум
1 раз в год.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминационную
- элиминационную
Эмпирическое применение элиминационных диет эффективно у большинства пациентов с ЭоЭ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: С учетом низкой чувствительности и специфичности кожных проб для идентификации пищевых аллергенов при ЭоЭ было предложено эмпирическое назначение элиминационной диеты с исключением 6 групп продуктов, наиболее часто вызывавших пищевую аллергию (коровье молоко, пшеница, яйца, соя, орехи, рыба и морепродукты). Метаанализ, обобщивший результаты 7 исследований, подтвердил высокую эффективность рассматриваемой тактики диетотерапии в рамках индукции гистологической ремиссии ЭоЭ как во взрослой, так и в педиатрической популяции (частота ремиссии 72 %; 95 % ДИ 66–78 %) [55].
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 3.3. Иное лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20–40 мг омепразола (или эквивалентная доза других ИПП) 2 раза в день
- 20–40 мг омепразола (или эквивалентная доза других ИПП) 2 раза в день
Была отмечена тенденция к увеличению эффективности лечения у пациентов, принимающих ИПП два раза в сутки по сравнению с однократным приемом. Рекомендуемой дозой ИПП при лечении ЭоЭ у взрослых является 20–40 мг омепразола (или эквивалентных доз других ИПП) дважды в день
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита 2018г. 3.1. Консервативное лечение
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)