Диетология - кейс 166 — задача № 166
На приеме у диетолога мама с ребенком 7 лет, страдающим детским церебральным параличом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у диетолога мама с ребенком 7 лет, страдающим детским церебральным параличом.
Жалобы
Жалобы у мамы на отсутствие прибавки массы тела, стул до 4-х раз в сутки, слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Ребенок рос и развивался с задержкой моторного и речевого развития. 4 месяца назад перенес странгуляционную кишечную непроходимость с некрозом участка подвздошной кишки, множественные перфорации тощей кишки, осложненные разлитым перитонитом. Проведена резекция участка подвздошной кишки (30 см) с наложением анастомоза. Постоперационный период протекал без особенностей. Выписаны из отделения хирургии на 14 сутки после оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, протекавшей б/о до 3 триместра, в 3 триместре маловодие, задержка внутриутробного развития.
От 1 срочных стимулированных родов на 39 неделе беременности в головном предлежании.
При рождении масса тела 2280 г, рост 47 см., Апгар – 5/7 баллов.
Нарастание гипоксии в первые сутки жизни, ИВЛ до 12 суток жизни. Угнетение ЦНС.
Ребенок растет с задержкой моторного и речевого развития - Детский церебральный паралич, тетрапарез.
Объективный статус
При осмотре: Самочувствие несколько снижено. Температура 36,5°С. Положение ребенка вынужденное за счет снижения мышечного тонуса. Самостоятельно переворачивается, сидит при поддержке. Кожные покровы физиологической окраски, гиперемия щек и перианальной области, сухие. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец по срединной линии. Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие. Зев: гиперемии нет. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Лимфатические узлы не пальпируются. Сила и тонус мышц снижены - диффузная мышечная гипотония, объем мышечной ткани значительно снижен. Развернутая апертура грудной клетки.Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки уплощена, развернутая апертура, рёберные четки. ЧД26-28 вдохов в мин. Кашель отсутствует. Перкуторно звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. ЧСС 90 ударов в минуту. Ритм - дыхательная аритмия. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Аппетит сохранен. Не жуёт. Глотает протертую пищу. Язык чистый, влажный. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Происходит возрастная смена зубов. Живот распластан. Видимая перистальтика отсутствует, урчит при пальпации по ходу толстой кишки. Пальпация не затруднена. Глубокая пальпация не затруднена. Симптом Ортнера отрицательный. Стул полуоформлен 3-4 раза в сутки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, консистенция эластичная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания"отрицательный. Дизурии нет. Половая система развита по возрасту.
Антропометрия:
Возраст 7 лет; Масса тела – 11,5 кг; Рост – 105 см; ИМТ – 10,6 кг/м2; +
Z-score рост/возраст = -1,24; Z-score ИМТ< -3.
Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии.
Фактическое питание:
Завтрак 10:00 – Разваренная молочная каша 200 г + банан 50 г
Обед 13:00 – Овощное пюре 200 г + протертое мясо 50 г.
Полдник 16:00 – Йогурт/кефир 200 г + фрукт (банан) 50 г.
Ужин 19:00 - Разваренная молочная каша 200 г.
Суточная калорийность 792 ккал/сутки; белки 28 г/сутки; жиры 32 г/сутки; углеводы 105 г/сутки.
Питьевой режим 300-400 мл в сутки – вода.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Дата | Белок общ. | Альбумин | Холестерин | ЛПВП | ЛПНП | Триглицериды | Глюкоза | Ca ионизир |
| г/л | г/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | ммоль/л | ммоль/л | Нормы |
| 64-83 | 30-49 | 3,2-5,2 | 0,9-2,1 | 1,55- | 0,1-1,7 | 3,5-5,5 | 1,2-1,3 | Результат |
| 60,4 | 28 | 3,0 | 0,5 | 1,9 | 1,14 | 3,3 | 1,2 |
Сывороточное железо 5,4 мкмоль/л (9,5-21,5 мкмоль/л).
Определение уровня витаминов в крови
Витаминный статус:
| Дата | 25-ОН | Токоф, | Вит С | В12 | ФК |
| Нг/мл | Мг/100мл | Мг/л | Нг/л | мкг/л | Нормы |
| 30-60 | 0,8-1,5 | 4-15 | 193-663 | 3-17 | Результат |
| 16,9 | 1,0 | 7,1 | 301 | 5,2 |
Клинический анализ крови
| Показатели | НВ | Эр | Лейк. | Нейт. | Лим. | Мо | Эо | ТВ | СОЭ |
| г/л | 1012/л | 109/л | % | % | % | % | 109/л | мм/ч | норма |
| 110-140 | 3,7-4,9 | 4,5-13 | 43-65 | 31-53 | 4-8 | 1-5 | 150-440 | 2-20 | Результат |
| 101,2 | 2,6 | 5,75 | 44 | 24 | 6,4 | 3,6 | 290,5 | 25 |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
ПЕЧЕНЬ: Размеры –не увеличены. Правая доля - 95 мм. Левая доля - 60 мм. Эхогенность - средняя. Паренхима –однородная. Внутрипеченочные желчные протоки: Диаметр – норма.Стенки - уплотнены. Воротная вена – размер 5,0 мм норма; стенки норма. Печеночные вены – норма. Кровоток – не изменен. Контур - четкие, ровные.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - в типичном месте не увеличен, 58×16, форма – обычная, стенки норма, просвет свободный.
ЖЕЛУДОК Стенки - норма; секреция - норма.
12 ПЕРСТНАЯ КИШКА - Стенки - норма; секреция - норма.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 10×14×12 мм, не увеличена. Контур - ровный. Паренхима - однородная. Эхогенность - средняя. Стенки сосудов - не уплотнены. Вирсунгов проток - не изменен.
СЕЛЕЗЕНКА не увеличена. 68×35. Контур ровный. Паренхима - однородной структуры. Эхогенность - средняя. Дополнительная долька - не визуализируется. Сосуды - не изменены. Селезеночная вена – 4 мм норма.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не визуализируются.
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ не визуализируется.
Денситометрия
Минеральная плотность костной ткани снижена на 30% (Z-Score = -2,5)
Определение состава тела методом биоимпедансометрии
| Показатели | Результат | Норма |
| Общая вода организма (кг) | 8,1 | 1,6-7,2 |
| Внеклеточная жидкость (кг) | 5,2 | 5,7-6,6 |
| Протеины (кг) | 5,1 | 5,9-9,8 |
| Минеральные вещества (кг) | 0,9 | 1,04-1,28 |
| Жировая масса (кг) | 0,5 | 1,2-3,3 |
| Масса тела (кг) | 11,7 | |
| Масса скелетной мускулатуры (кг) | 3,6 | 5,4-9,4 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 10,6 | 14-16,9 |
| Процент жировой ткани (%) | 5,9 | 11,0-21,0 |
Определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии
Уровень энерготрат покоя составил 724 ккал/сут., что свидетельствует о снижении уровня энергетического обмена на 12%. Скорость окисления углеводов 25г/сутки- снижена на 68% (78-117г/с). Скорость окисления жиров 55 г/сутки- повышена на 57% (норма 17-35 г/сутки) Скорость окисления белка 23 г/сутки- снижена на 3% (норма 24-33г/сутки).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Детский церебральный паралич, тетрапарез. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Дефицит массы тела, тяжелый (Z-Score ИМТ<-3). Синдром короткой кишки. Состояние после резекции участка подвздошной кишки. Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопороз. Дефицит витамина Д. Железодефицитная анемия легкой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ниже среднего с дефицитом массы тела тяжелой степени
- ниже среднего с дефицитом массы тела тяжелой степени
Физическое развитие оценивается на основании показателя роста относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score рост/возраст от -1 до -2 - физическое развитие ниже среднего.
Дефицит массы тела у детей старше 5 лет оценивается на основании показателя ИМТ относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score ИМТ -3 и менее – дефицит массы тела тяжелой степени.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 526-532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровня витаминов в крови
- клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови необходимо с целью исключения воспалительных процессов, диагностики анемии, подтверждения белково-энергетической недостаточности (критерием является снижение уровня лимфоцитов).
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.175-180. - биохимический анализ крови
У ребенка с детским церебральным параличом, с синдромом короткой кишки (состояние после резекции участка подвздошной кишки) необходимо контролировать показатели обмена белка (общий белок, альбумин и короткоживущие белки), показатели липидограммы крови, уровень гликемии и электролитов.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, 553-570 с. - определение уровня витаминов в крови
Подвздошная кишка является селективным местом всасывания витаминов В12 и D. А также по данным исследований специалистов ESPGHAN дети с ДЦП, на фоне неадекватного питания составляют группу риска по дефициту железа и витаминов: витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12. Это требует контроля данных показателей в динамике и своевременной коррекции дефицита.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, 553-570 с.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242-264, AUG 2017.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии; определение состава тела методом биоимпедансометрии; УЗИ органов брюшной полости; денситометрия
- определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии
Для оценки уровня основного обмена применяется непрямая калориметрия. Метод заключается в определении энерготрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. По результатам обследования проводится решение вопроса о коррекции рациона с учетом выявленных изменений.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с. 562. - определение состава тела методом биоимпедансометрии
Биоимпедансометрия - метод изучения состава тела, основанный на измерении электрической проводимости биологических тканей, позволяющий по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела: анализ жировой массы, тощей массы, активной клеточной массы (клетки мышц и органов, нервные клетки) и общего содержания жидкости в организме.Оценка фазового угла позволяет оценить состояние питания и наличие катаболической направленности обмена веществ. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 532-533. - УЗИ органов брюшной полости
Ребенку с синдромом мальабсорбции в исходе резекции участка подвздошной кишки показано ультразвуковое исследование органов брюшной полости, как скрининговое исследование.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, 553-570 с. - денситометрия
На фоне синдрома мальабсорбции, неполноценного питания, сопровождающегося макро- и микронутриентным дефицитом, а также в связи с вынужденным ограничением двигательной активности у ребенка с детским цереральным параличом высокий риск развития остеопороза.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, 553-570 с.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242-264, AUG 2017.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Детский церебральный паралич, тетрапарез. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Дефицит массы тела, тяжелый (Z-Score ИМТ < -3). Синдром короткой кишки. Состояние после резекции участка подвздошной кишки. Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопороз. Дефицит витамина Д. Железодефицитная анемия легкой степени
- Детский церебральный паралич, тетрапарез. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Дефицит массы тела, тяжелый (Z-Score ИМТ < -3). Синдром короткой кишки. Состояние после резекции участка подвздошной кишки. Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопороз. Дефицит витамина Д. Железодефицитная анемия легкой степени
У ребенка с детским церебральным параличом, с синдромом мальабсорбции в исходе резекции подвздошной кишки, на фоне дефицита энергетической ценности рациона имеет место тяжелая белково-энергетическая недостаточность, которая сопровождается дефицитом висцерального и соматического пула белка, а также истощением депо углеводов и жиров, что проявляется при лабораторном обследовании гипопротеинемией, гипохолестеринемией, гипогликемией в утренние часы, остеопенией, железодефицитной анемией легкой степени. Дефицит соматического пула белка проявляется дефицитом массы тела тяжелой степени (Z-Score ИМТ < -3), за счет снижения всех композиционных составляющих тела по данных биоимпедансометрии.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, 553-570 с.
Стандарты роста ребенка ВОЗ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полуэлементная изокалорийная смесь; 50% от суточного объема рациона
- полуэлементная изокалорийная смесь; 50% от суточного объема рациона
У ребенка с синдромом короткой кишки, с дефицитом массы тела тяжелой степени приоритетным выбором является назначение полуэлементной смеси на основе глубокого гидролиза белка коровьего молока. Адекватное поступление с питанием незаменимых аминокислот способствует восполнению висцерального и соматического пула белка, с нормализацией б/химических показателей обмена белка в крови и увеличением мышечной массы.
В состав жирового компонента полуэлементных смесей входят СЦТ, улучшающие всасывание жиров и жирорастворимых витаминов без участия желчных кислот и панкреатической липазы. Отсутствие лактозы в составе данных продуктов предотвращает симптомы мальабсорбции. Применение полуэлементных смесей улучшает поступление питательных веществ и способствует восстановлению функции кишечной стенки.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. Глава 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с. 562.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 18.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замену 3-х дополнительных приемов пищи (2-ой завтрак, полдник и на ночь) на лечебный продукт
- замену 3-х дополнительных приемов пищи (2-ой завтрак, полдник и на ночь) на лечебный продукт
При дефиците массы тела тяжелой степени (Z-Score ИМТ < - 3)
старт нутритивной поддержки осуществляется с полуэлементной изокалорийной смеси (1 мл = 1 ккал), объем вводимого продукта составляет от 50% от общего объема суточного рациона, заменяются дополнительные приемы пищи (2-ой завтрак, полдник и на ночь) на лечебный продукт. В связи с тем, что ребенок самостоятельно ест протертую пищу с ложки и процесс глотания не нарушен, в переводе на зондовое питание не нуждается.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 34-40.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение препаратов железа в суточной дозе 45-60 мг элементарного железа; увеличение в рационе железосодержащих продуктов
- назначение препаратов железа в суточной дозе 45-60 мг элементарного железа; увеличение в рационе железосодержащих продуктов
Целями лечения ЖДА являются устранение причины, лежащей в основе развития заболевания, является коррекция питания и возмещение дефицита железа в организме с помощью препаратов.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии под редакцией академика Румянцева А.Г., профессора Масчан А.А. 2014 г. Раздел: Терапевтический план лечения железодефицитной анемии у детей, стр. 7-12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначения препаратов кальция; витамина Д в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий (лечебный физкультурный комплекс)
- назначения препаратов кальция; витамина Д в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий (лечебный физкультурный комплекс)
Нарушение двигательной активности и неполноценное питание у ребенка с детским церебральным параличом и синдромом короткой кишки влияет на снижение минеральной плотности костной ткани. Оптимизация рациона, и подключение препаратов кальция показано с целью улучшения минерализации скелета. Дополнительный прием витамина D, а также усиление двигательной активности и физической нагрузки, на фоне приема минералов способствует улучшению всасывания кальция и его отложению в костной ткани.
Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. Щепдягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. Москва: Союз педиатров России. Научный центр здоровья детей РАМН, 2005 г. с. 17-19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с учетом базовой энергетической потребности, мышечного тонуса, физической активности
- с учетом базовой энергетической потребности, мышечного тонуса, физической активности
Зная показатели основного обмена и двигательную активность ребенка, можно рассчитать суточную калорийность рациона. Для определения суточных энерготрат у пациентов неврологического профиля, в том числе и у детей с детским церебральным параличом, возможно использовать метод Крика, учитывающий мышечный тонус, фактор активности и фактор желаемой прибавки веса за сутки.
Practical Approach to Pediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition/ ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN, Volume 51, November 1, Juli 2010.
Goulet O. European Journal of Clinical Nutrition (2010) 64, S2–S4; doi:10.1038/ejcn.2010.38 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-15; 30; 55-58
- 12-15; 30; 55-58
Нормы базируются на основных положениях концепции оптимального питания.
Диетология, 5-е изд. /Под ред. А.Ю. Барановского.- СПб: Питер, 2014. с. 127-140.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализации нутритивного статуса
- нормализации нутритивного статуса
Длительность нутритивной поддержки определяется показателями нутритивного статуса, а не временными рамками.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антропометрических методов
- антропометрических методов
Ключевым методом оценки нутритивного статуса ребенка при физикальном обследовании является антропометрия в динамике, в ходе которой определяют массу тела, длину/рост, толщину кожных складок над трицепсом, над бицепсом, под лопаткой, окружность средней трети плеча. Динамика антропомотрических показателей свидетельствует о восстановлении соматического пула белка.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с.170-198.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)