Оториноларингология - кейс 101 — задача № 101

Правильные ответы: жалобы; результаты непрямой ларингоскопии

• жалобы

  Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.
  
  При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции - возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.
  
  При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.
  
  Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» 2016, раздел 2, пункт 2.1.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

• результаты непрямой ларингоскопии

  Рекомендовано проведение ларингоскопии
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» 2016, раздел 2, пункт 2.4.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ларингостробоскопию

• ларингостробоскопию

  Рекомендовано проведение ларингостробоскопии
  
  Дает возможность настраивать частоту световых импульсов под частоту колебаний истинных голосовых складок. При электронной стробоскопии настройка производится автоматически. При параличах фонаторные колебания голосовых складок отсутствуют (следует учесть, что при параличах может сохраниться вибрация голосовых складок, которую необходимо отличать от типичных фонаторных колебаний в горизонтальной плоскости).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» 2016, раздел 2, пункт 2.4.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов шеи и щитовидной железы; спиральную компьютерную томографию головного мозга, органов шеи и грудной клетки

• ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов шеи и щитовидной железы

  Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шеи и щитовидной железы. Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств - III).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» 2016, раздел 2, пункт 2.4.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

• спиральную компьютерную томографию головного мозга, органов шеи и грудной клетки

  Рекомендовано проведение спиральной компьютерной томографии головного мозга, органов шеи и грудной клетки. Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств – III).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» 2016, раздел 2, пункт 2.4.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Парез гортани

• Парез гортани

  Парез гортани - временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.
  
  На основании:
  
  -- жалоб: на охриплость
  
  -- анамнеза: Охриплость проявилась две недели назад после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции
  
  -- результатов инструментальных исследований: непрямой ларингоскопии, ларингостробоскопии: Надгортанник не изменен, вход в гортань свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, блестящая, голосовые складки белые, края ровные, слизистая волна отсутствует с обеих сторон, черпаловидные хрящи ограниченно подвижны, при фонации голосовая щель имеет овальную форму.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани», 2016
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вирусная инфекция

• вирусная инфекция

  Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» 2016, раздел 1, пункт 1.2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: одышка в покое и при небольшой нагрузке

• одышка в покое и при небольшой нагрузке

  При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» Раздел 2, пункт 2.2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: консервативную терапию

• консервативную терапию

  Рекомендовано на начальных этапах лечения голосовой функции при одностороннем параличе голосовой складки использовать стимулирующую терапию и фонопедию, которые позволят восстановить звучность голоса в 60% случаев
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» Раздел 3, пункт 3.1.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: имплантации филера в голосовую складку

• имплантации филера в голосовую складку

  Рекомендовано при односторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургические вмешательств
  
  * Нейропластика (способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию ansa cervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования).
  
  * Имплантация различных веществ в голосовую складку.
  
  * Хирургия остова гортани (представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» Раздел 3, пункт 3.2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нейропластики

• нейропластики

  Нейропластика (способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию ansa cervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани» Раздел 3, пункт 3.2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стимулирующую терапию

• стимулирующую терапию

  Рекомендовано на ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применять стимулирующую терапию (неостигмина метилсульфат, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани», 2016, раздел 4.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: одностороннем параличе голосовой складки на начальных этапах лечения голосовой функции

• одностороннем параличе голосовой складки на начальных этапах лечения голосовой функции

  Рекомендовано на начальных этапах лечения голосовой функции при одностороннем параличе голосовой складки использовать стимулирующую терапию и фонопедию, которые позволят восстановить звучность голоса в 60% случаев.
  
  Клинические рекомендации «Парезы и параличи гортани». МКБ 10: J38.0. Год утверждения 2016.
  
  Раздел 3, пункт 3.1.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: осмотр голосовых складок

• осмотр голосовых складок

  Рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом, так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе.
  
  Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторинг возвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию, стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента ( с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Парезы и параличи гортани», 2016, раздел 5
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Парезы и параличи гортани. 2016 г.
  
  (1)