Гастроэнтерология - кейс 305 — задача № 305
Пациент Г. 39 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г. 39 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2011 года, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула с видимой примесью крови до 4-5 раз в день и боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, назначена терапия месалазином в дозе 3 г в сутки. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. В течение 5 лет пациент потерял 7 кг. В 2016 году была впервые выполнена колоноскопия. По заключению врача-эндоскописта слизистая сигмовидной кишки резко отечна, гиперемирована со сливными циркулярными эрозиями, покрытыми фибрином и слизисто-гнойным налетом, легко кровоточит при контакте, стенка уплотнена, инсуфляция затруднена. Назначена терапия будесонидом, месалазином, азатиоприном. Состояние пациента значительно улучшилось, однако через 3 недели после отмены будесонида жалобы возобновились. Присоединилась лихорадка с максимальными значениями до 37,5°С.
В 2017 году выполнена компьютерная томография брюшной полости, выявлены признаки воспаления подвздошной кишки, а также левых отделов толстой кишки. Спустя неделю после отмены будесонида вновь возник частый стул до 6 раз в сутки. Назначена комбинация препаратов: преднизолон, азатиоприн, месалазин. Терапию пациент принимал с положительным клиническим эффектом, однако при снижении дозы преднизолона до 15 г в сутки вновь возник частый жидкий стул до 6 раз в сутки без патологических примесей, возобновились боли в животе. При контрольном анализе крови уровень лейкоцитов составлял 2,1 х 109 Ед/л. В дальнейшем пациенту была назначена генно-инженерная биологическая терапия препаратом Инфликсимаб.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально
- Работал подсобным рабочим в детском саду
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Курит до 8 сигарет в день
- В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи
- Лекарственные средства не принимает
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 16,7 кг/м2, t тела - 36,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
[рис.1]
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), 1012/л | *4,82* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *144* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *43,7* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,89* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *98* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *32* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *35* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *2* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), 109/л | *204* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), 109/л | *5,4* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *1,5* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *52,8* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2,3* |
| 1-5 | Базофилы, % | *1* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *36,7* |
| 19-37 | Моноциты, % | *5,7* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *12* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *36* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *24* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *26* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *185* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *9,7* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2,1* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4,3* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мг/дл | *0,8* | 0,4-1,0 |
| Прямой билирубин, мг/дл | *0,1* | 0-0,3 |
| Общий белок, г/л | *6,8* | 6,0-8,0 |
| Альбумин, г/л | *4,4* | 3,5-5,5 |
| Креатинин, мг/дл | *0,9* | 0,5-1,2 |
Определение концентрации С-реактивного белка в крови
С-реактивный белок не определяется
Определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
_Clostridium difficile_ токсин А – не выявлен
_Clostridium difficile_ токсин В - не выявлен
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Определение в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)
АНЦА IgA –не обнаружены
Результаты инструментальных методов исследования
Компьютерная томография
*Заключение:* незначительно выраженные изменения в области подвздошной кишки (могут соответствовать болезни Крона в ремиссии).
Колоноскопия с биопсией
В подвздошной, толстой кишке патологических изменений не выявлено. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован. Тонус толстой кишки снижен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки пассивно эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая на всем протяжении розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки.
Эзофагогастродуоденоскопия
*Заключение:* Недостаточность кардии. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Антральный гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.
Гистологическое исследование биопсийного материала
*Заключение:* при гистологическом исследовании воспалительных, инфильтративных изменений в слизистой оболочке не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; определение токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале; определение концентрации С-реактивного белка в крови
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии определяется уровень железа, трансферрина и ферритина в крови.
Пациентам с болезнью Крона перед назначением лекарственной терапии рекомендовано выполнение исследование уровня общего белка, альбуминов, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, натрия, калия, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3) - общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови.
Определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - определение токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале
Пациентам с болезнью Крона при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - определение концентрации С-реактивного белка в крови
Всем пациентам с целью определения признаков системного воспаления и метаболических нарушений определяется уровень C-реактивного белка в сыворотке крови
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с биопсией; компьютерная томография; гистологическое исследование биопсийного материала
- эзофагогастродуоденоскопия
При первичной диагностике болезни Крона, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2020 год
(1) - колоноскопия с биопсией
Пациентам с болезнью Крона при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
Пациентам с острой атакой болезни Крона или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2) - компьютерная томография
Пациентам с болезнью Крона при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
Пациентам с подозрением на поражение верхних отделов ЖКТ или с ранее подтвержденным диагнозом БК (при отсутствии участков сужения просвета ЖКТ) в случае отсутствия признаков воспаления при МРТ, КТ и УЗИ или невозможности их проведения, рекомендовано проведение видеокапсульной эндоскопии для подтверждения диагноза, определения локализации, степени активности воспалительного процесса.
Пациентам с болезнью Крона при необходимости проведения капсульной эндоскопии до этого исследования рекомендовано выполнять рентгенологические исследования (КТ тонкой кишки с контрастированием или МРТ тонкой кишки с контрастированием).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3) - гистологическое исследование биопсийного материала
Пациентам с острой атакой болезнью Крона или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
- Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
При формулировании диагноза следует отразить:
- локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ;
- фенотипический вариант;
- тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;
- характер течения заболевания;
- наличие гормональной зависимости или резистентности;
- наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов
- увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов
Гормональная зависимость устанавливается в следующих ситуациях:
* Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или
* Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 150
- менее 150
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущего обострения, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяженностью поражения, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако, для формулировки диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения, для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу. Существует также ИАБК (индекс активности БК - индекс Беста; СDAI), в соответствии с которым выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую активную БК.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные и топические глюкокортикостероиды
- системные и топические глюкокортикостероиды
Для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб и ведолизумаб).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гормонозависимой формы заболевания
- гормонозависимой формы заболевания
Группе пациентов с активной болезнью Крона со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью кортикостероидов или при неэффективности или непереносимости иммунодепрессантов рекомендуется терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб или ведолизумаб), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азатиоприном
- азатиоприном
Пациентам, достигшим ремиссии любым из биологических препаратов, рекомендуется перейти к поддерживающей терапии тем же препаратом (с иммунодепрессантами или без них).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Перед проведением биологической терапии и далее каждые 6 месяцев обязательными являются консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном: проба Манту, диаскин-тест).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: против вируса гепатита В
- против вируса гепатита В
В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
* Рекомбинантная вакцина против В (HBV);
* Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
* Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
* Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга, рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
Поскольку Азатиоприн начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы Азатиоприн начал действовать к моменту отмены ГКС. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
В период терапии иммунодепрессантами необходимы контрольные общие анализы крови и биохимические анализы крови с учетом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)