Педиатрия (специалитет)

Девушка 17 лет с мамой на приеме у участкового педиатра

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девушка 17 лет с мамой на приеме у участкового педиатра

Жалобы

Жидкий стул до 6-8 раз в день (ночью стула нет), малыми порциями, с примесью алой крови практически во всех порциях, тенезмы, боли в животе с тенденцией к усилению перед актом дефекации, метеоризм. Последние дни температура 37,5°С, присоединилась слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Неустойчивый стул отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в школе, нарушением режима питания, частым употреблением фастфуда, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимали мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Учится в 11 классе, готовится к поступлению в институт.
* Перенесенные заболевания и операции: сотрясение головного мозга в возрасте 11 лет
* Узкими специалистами не наблюдается.
* Наследственность: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, у бабушки по линии матери аутоиммунный тиреоидит .
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состояла, последние 6 месяцев за пределы России не выезжала.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, урчит при пальпации перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатели крови	Референтные значения
Результат	Эритроциты, 1012/л	3,7-4,7
3,8	Гемоглобин, г/л	130-160
102	Цветовой показатель	0,82-1,05
0,80	Ретикулоциты, %	2,0-12,0
2	СОЭ, мм/ч	2,0-10,0
28	Тромбоциты, 109/л	180-320
290	Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8
10,1	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6
2	Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0
69	Эозинофилы, %	0-5
2	Базофилы, %	0-1
1	Лимфоциты, %	18,0-40,0
26	===

Анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня С-реактивного белка

===	Показатели	Результат
Норма	АЛТ	18,00
0-40 ед/л	АСТ	22,00
0-40 ед/л	Щелочная фосфатаза	108,00
62-280 ед/л	Гаммаглутамилтрансфераза	12,00
9-64 ед/л	Общий белок	62,60
64-86 г/л	Альбумин	35,00
35-50 г/л	Фосфор	1,37
1,1-2,1 ммоль/л	Кальций общий	2,71
2-2,7 ммоль/л	Хлориды	104,00
98-111 ммоль/л	Калий	3,70
3,5-5,1 ммоль/л	Натрий	140,00
136-152 ммоль/л	СРБ	12,00
0,1-8,2 мг/л	===

Коагулограмма

===	Показатель	Результат
Норма	Протромбиновое время	11,50
10-14,1 сек	% протромбина по Квику	97,00
74-140 %	МНО	1,03
	Фибриноген	5,1
2,58-4,65 г/л	АЧТВ	30,50
26,1-47,4 сек	Тромбиновое время	12,90
10,3-16,6 сек	===

Фекальный кальпротектин

510 (норма 0-50)

Кровь на антитела к H. pylori

Отрицательный

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия и илеоскопия с биопсией

Просвет подвздошной кишки свободен, структура ворсин сохранена, складки циркулярные, невысокие, слизистая оболочка розового цвета, бархатистая. Баугиниевая заслонка полиповидной формы, устье линейной формы, обращено в просвет слепой кишки, устье червеобразного отростка округлой формы. Слизистая оболочка прямой, сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечно-ободочной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями. На слизистой оболочке фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая оболочка правых отделов ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена.

*Гистологическое заключение*: полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.

Эзофагогастродуоденоскопия

ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка жидкость и слизь. Складки выражены, хорошо раздуваются при инсуффляции. Слизистая в антральном отделе умеренно отечна, очагово гиперемирована. Привратник сомкнут, проходим. Луковица обычной формы и величины, слизистая ее не изменена.

Заключение из исходной задачи