Гериатрия - кейс 250 — задача № 250
Пациент Б., 83 года на плановом приёме в поликлинике у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 83 года на плановом приёме в поликлинике у врача.
Жалобы
На эпизоды слабости, головокружения, "ватности" ног, возникающие преимущественно во время ночных вставаний в туалет и по утрам, ощущение "замирания" сердца. При утренних изменениях АД стал отмечать склонность к гипотонии до 90-95/60 мм рт. ст. Указанные жалобы появились около месяца назад и их интенсивность нарастала в течение данного временного интервала.
Анамнез заболевания
Около 30 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/110 мм рт. ст., принимал различные группы антигипертензивных препаратов. Около 3 лет страдает пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, по поводу которой в течение последнего года принимает амиодарон в дозе 400 мг/сутки, с эффектом: в течение года пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы не были. Имеет установленный диагноз старческой астении.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает лизиноприл 40 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, фосфалюгель по 1 пакетику 1 раз в сутки на ночь.
Согласно назначению уролога, последние 2 недели принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки).
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – эпидемический паротит.
Семейное положение: женат, имеет взрослого сына.
Питание: регулярное, соблюдает рекомендации по питанию, назначенные кардиологом.
Вредные привычки: никогда не курил; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта в возрасте 74 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 59 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 183 см, вес 88 кг. Индекс массы тела – 26,28 кг/м2, окружность талии – 96 см. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Границы относительной сердечной тупости справа – на 1 см от правого края грудины, сверху – 2 межреберье, слева – на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, негромкий систолический шум на верхушке. ЧСС 62 уд/мин, АД симметричное на обеих верхних конечностях, в положении сидя 125/75 мм рт. ст. АД в положении лежа 125/70 мм рт. ст. АД в положении стоя (первая минута после перехода в вертикальное положение) 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пульсация периферических артерий сохранена, симметричная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Функционально независим: не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Факторы риска ФП:
Внесердечные заболевания:
* гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивное апноэ сна (ОАС), ХБП и т.д.;
* метаболические нарушения (гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация);
* субарахноидальное кровоизлияние, ишемический обширный инсульт;
* лекарства (бифосфанаты, НПВП, ивабрадин, симпатомиметики, теофиллин).
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ); суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
- электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ)
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1) - суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Препараты, которые предсказуемо увеличивают риск падений у пожилых людей
Сосудорасширяющие лекарственные средства (например, блокаторы альфа-1-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия, ингибиторы АПФ, АТ1-рецепторов ангиотензина II) при наличии персистирующей постуральной гипотензии (снижении систолического АД более 20 мм рт.ст. в вертикальном положении) (риск обморока, падений)
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием амиодарона
- прием амиодарона
Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков и др. Приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов лекарств (антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина, фторхинолонов, противоаллергических препаратов и многих других средств).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _STOPP/START_-критерии
- _STOPP/START_-критерии
С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарона
- амиодарона
Удлинение интервала QT более чем на 500 мс требует снижения дозы или отмены препарата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тахикардии типа пируэт (_Torsade de Pointes_) – полиморфной желудочковой тахикардии
- тахикардии типа пируэт (_Torsade de Pointes_) – полиморфной желудочковой тахикардии
Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade dePointes— TdP; другое название «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ в виду тяжёлых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7190-6.
(1)
Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
У пациентов со старческой астенией рекомендовано начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии. Не рекомендуется применение более 3 антигипертензивных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140-150
- 140-150
Если у пациента со старческой астенией принято решение о назначении антигипертензивной терапии, в качестве целевого уровня САД рекомендован уровень 140-150 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты
- ацетилсалициловой кислоты
Следует избегать назначения ингибиторов агрегации тромбоцитов для первичной (в отличие от вторичной) профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (нет доказательств пользы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Препараты, назначение которых нежелательно пациентам в возрасте 65 лет и старше (STOPP-критерии)
Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической гипотонией или обмороками во время мочеиспускания (риск рецидива обмороков).
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Факторы риска Баллы:
С — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка - 1 балл
H — артериальная гипертония - 1 балл
А — возраст ≥75 лет - 2 балла
D — диабет 1 балл
S — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе - 2 балла
VASc — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) - 1 балл
Возраст 65–74 года - 1 балл
Женский пол - 1 балл
У больного Возраст ≥ 75 лет 2 балла и Артериальная гипертония - 1 балл = 3 балла
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)