Гериатрия - кейс 249 — задача № 249

Больной 75 лет на приеме у врача-гериатра.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 75 лет на приеме у врача-гериатра.

Жалобы

На утомляемость, одышку, ограничивающую привычные физические нагрузки, отёки ног.

Анамнез заболевания

Данные жалобы беспокоят в течении нескольких месяцев. Ранее выявлялось повышение цифр АД при случайных измерениях до 180/100 мм. рт. ст. Ранее не обследовался. Самостоятельно АД не контролирует, терапию не получает. В связи с появлением и прогрессированием жалоб на одышку, отёки, снижением переносимости нагрузок, обратился за медицинской помощью.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает.

* Курил 10 сигарет в день в течении 30 лет, последние 20 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* Проживает с женой, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Есть сын и внук, проживают отдельно.

* Профессиональных вредностей не имел, образование высшее, по профессии инженер, работал по специальности, на пенсии с 69 лет.

* Аллергоанамнез не отягощён.

* Наследственные заболевания отрицает.

Объективный статус

Рост-180 см, вес-88 кг. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации. Плотные симметричные отеки стоп и нижних третей голеней.

Органы дыхания: грудная клетка цилиндрической формы, перкуторно над легкими легочной звук с коробочным оттенком, притупление в нижних отделах лёгких, при аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, влажные хрипы в нижних отделах легких. ЧД: 19.

Система кровообращения: Смещение верхушечного толчка влево. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД: 112/60 мм рт. ст. на правой руке, 116/62 мм рт. ст. на левой руке. ЧСС: 92 уд. /мин.

Система пищеварения: Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты инструментального метода обследования

ЭХОКГ

Аортальный клапан: трёхстворчатый, кальциноз створок

PGmax на АК 32 мм рт. ст. Признаки недостаточности АК: 1 степени

Митральный клапан: Признаки недостаточности 1 степени.

Трикуспидальный клапан: Признаки недостаточности 2 степени.

Клапан лёгочной: Признаки недостаточности 1 степени.

Диаметр левого предсердия 47 мм

Толщина межжелудочковой перегородки 12 мм

Диаметр правого предсердия 45 мм

ИММЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ): 98 г/м2 КДО: 230 мл

КДР: 6 см КСР 4,6 см;

Фракция выброса левого желудочка 42%.

Правый желудочек: переднезадний размер 44 мм.

Нарушений локальной сократимости не выявлено.

СДЛА 45 мм рт. ст.

Нижняя полая вена после глубокого вдоха коллабирует более, чем на 50%.

Перикард: без особенностей.

Результаты обследования

Определение N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)

1450 пг/мл (нормативные показатели <125 пг/мл для возраста до 75 лет; <450 пг/мл для возраста старше 75 лет )

Заключение из исходной задачи