Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 27 — задача № 27
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Женщина 58 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 58 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.
Жалобы
на жгучие боли за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе на расстояние 150 метров, проходящие после покоя при приеме нитроспрея.
Анамнез заболевания
Имеет длительный анамнез артериальной гипертензии с максимальными значениями артериального давления 200/100 мм рт. ст. Адаптирован к значениям 140-150/80 мм рт. ст. Впервые боли отметила около 5 лет назад, однако они возникали только при значительной физической нагрузке. Терапевтом в поликлинике рекомендован прием метапролола. Отметила некоторое улучшение на его фоне. Настоящее ухудшение в течение последних двух месяцев – появление болей при минимальных физических нагрузках, слабая эффективность нитроспрея.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась без особенностей
* Работает юристом
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, корь, левосторонняя пневмония
* Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК,вирусные гепатиты, онкозаболевания отрицает
* Перенесенные операции: холецистэктомия, оварэктомия
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда
* Вредные привычки отрицает
* Менопауза с 53 лет
Объективный статус
Рост: 163 см, вес: 87 кг, ИМТ: 32,74 кг/м2
Общее состояние средней тяжести. Кожный покров обычной окраски. Видимые слизистые чистые, обычной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Органы дыхания: дыхание через нос, свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Органы кровообращения: область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 77/мин. АД 140/80 мм рт. ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. Мочеполовая система: область почек визуально не изменена, мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Уровень креатинина плазмы
Липидный спектр
Коагулограмма с определением уровня Д-димера
| Показатель | Результат | Нормы | Ед. изм. |
| АЧТВ | 27,6 | 26,0 – 37,5 | сек |
| Протромбиновое отношение | 106 | 80 – 120 | % |
| Протромбиновый индекс по Квику | 110 | 70 – 130 | % |
| Фибриноген | 280 | 180 – 350 | мг/дл |
| Тромбиновый индекс | 15,6 | 14 – 21 | сек |
| Д-димер | 380 | 0 – 495 | нг/мл |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография в покое
Ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин. Смещение электрической оси сердца влево.
Эхокардиография
Аорта: уплотнена, не расширена 3,5 см; аортальный клапан трехстворчатый, уплотнены, частично кальцинированы, амплитуда раскрытия створок: 1.4 см; левой предсердие: не увеличено 3,5 см; левый желудочек: полость не расширена, КДР 4,9 см, КСР 3,2 см, КДО 98 мл, КСО 30 мл, УО 67 мл, ЧСС 72 уд/мин, сердечный выброс 4,8 л/мн; сократимость миокарда ЛЖ: фракция выброса по Симпсону 69%; межжелудочковая перегородка 1,35 см, в диастолу до 1,1 см; задняя стенка ЛЖ 1,3 см; митральный клапан: створки уплотнены, пролапс не обнаружен, площадь 4, 5 кв. см.; правое предсердие: не увеличено, вертикальный размер 4,2 см, горизонтальный размер 3,6 см; правый желудочек не расширен 2,5 см, толщина миокарда 0,5 см; листки перикарда: не изменены; признаков легочной гипертензии не обнаружено; допплерография: выявлен систолический турбулентный поток в просвете левого предсердия 1 степени, выявлен диастолический турбулентный поток в выносящем тракте правого желудочка 1 степени. Заключение: стенки аорты, створки аортального, митрального клапана уплотнены, частично кальцинированы. Небольшая гипертрофия межжелудочковой перегородки. Митральная регургитация 1 степени, легочная регургитация 1 степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК
Изображения 1, 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровень креатинина плазмы; липидный спектр; клинический анализ крови
- уровень креатинина плазмы
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция).
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013// Российский кардиологический журнал. -2014. - № 7 (111). Режим доступа:https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf - липидный спектр
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013// Российский кардиологический журнал. -2014. - № 7 (111). Режим доступа:https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf - клинический анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция).
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013// Российский кардиологический журнал. -2014. - № 7 (111). Режим доступа:https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография в покое
- эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография в покое рекомендована всем пациентам с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российский Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
(1) - электрокардиография в покое
Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российский Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК
- ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК
Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на приступы болей, характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим боль факторам. Диагноз «стабильная стенокардия» установлен на основании данных анамнеза. 3 ФК установлен согласно классификации Канадского кардиологического общества.
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1.Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
2.Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса.
3.Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российский Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографии
- коронароангиографии
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФКIII-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российский Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передней межжелудочковой ветви 90%
- передней межжелудочковой ветви 90%
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2. C. 69
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентировании передней межжелудочковой ветви
- стентировании передней межжелудочковой ветви
Пациентам, у которых имеется однососудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви, рекомендовано выполнение чрескожного коронарного вмешательства (класс рекомендации I С)
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018// Российский кардиологический журнал. 2019 - № 24 (8) Режим доступа:
https://scardio.ru/content/Guidelines/recomend_2_rkj_15.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевой
- лучевой
Применение трансрадиального доступа в сравнении с традиционным трансфеморальным ассоциируется с уменьшением частоты сосудистых осложнений и себестоимости вмешательства, а также со значительным увеличением комфортности для пациентов.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4
томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, C. 203
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6F
- 6F
Наиболее часто применяемым в современной клинической практике размером гайд-катетера является диаметр 6F. Внутренний просвет его (0,069-0,072’’) достаточен для проведения как «простых», так и самых сложных вмешательств.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, C. 285
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Judkins Left
- Judkins Left
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т. 2, C. 285
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стент с лекарственным покрытием
- стент с лекарственным покрытием
Высокая клиническая эффективность и безопасность СЛП нового поколения обуславливают их предпочтительное применение у пациентов с показанием к ЧКВ, в том числе у пациентов с СД, ХБП, многососудистым поражением, стенозом ствола ЛКА, ИМ, венозными шунтами, рестенозами и хроническими окклюзиями. СЛП нового поколения следует рассматривать как стент выбора для ЧКВ независимо от клинической картины, типа повреждения, сопутствующей терапии и коморбидности.
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018// Российский кардиологический журнал. 2019 - № 24 (8) Режим доступа:
https://scardio.ru/content/Guidelines/recomend_2_rkj_15.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перфорация коронарной артерии
- перфорация коронарной артерии
Осложнениями стентирования коронарных артерий могут быть перфорации, диссекции, тромбозы, эмболии в сосуды большого круга.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Литтерра, 2017, Т. 2, С. 422-438
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
После выполненного планового чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показана двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) с ацетилсалициловой кислоты (АСК) (поддерживающая доза 75-100 мг) и клопидогрелом (поддерживающая доза 75 мг) в течение 6 месяцев в случае стентов с лекарственным покрытием (DES) (класс рекомендаций I; уровень доказательности В).
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Литтерра, 2017, Т 2, C.453
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)