Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 818 — задача № 818
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной А. 44 года осматривается врачом-терапевтом участковым в поликлинике.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 44 года осматривается врачом-терапевтом участковым в поликлинике.
Жалобы
На головную боль в затылочной области, ощущение пульсации в голове, жара, головокружение, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Головные боли при стрессовых ситуациях беспокоят в течение нескольких лет. Не придавал этому значение. Год назад при случайном, однократном измерении артериального давления были выявлены повышенные цифры, однако к врачам не обращался. В течение последнего месяца на фоне неприятностей на работе отметил усиление головных болей, появление головокружения, пошатывания при ходьбе, что заставило обратиться к врачу по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит;
* наследственность: отец имеет артериальную гипертензию с 40 лет, перенес инфаркт миокарда в возрасте 53 лет;
* вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18-летнего возраста;
* двигательная активность: малоподвижный образ жизни.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 177 см, ИМТ - 33,5 кг/м2 . Кожные покровы нормальной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Левая граница сердца определяется по 5 межреберью на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа от грудины. ЧCC 65 ударов в минуту. АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок | 60-80 г/л |
| 68 | Глюкоза | 3,3 - 5,5 ммоль/л |
| 5,2 | Креатинин | 60-115 мкмоль/л |
| 98 | Мочевина | 2,5-6,7 ммоль/л |
| 5,4 | Общий билирубин | 3-17 мкмоль/л |
| 9,5 | АСТ | 3-35 ЕД/л |
| 24 | АЛТ | 3-35 ЕД/л |
| 25 | Натрий | 135-145 ммоль/л |
| 139 | Калий | 3,5-5,0 ммоль/л |
| 4,0 | Общий холестерин | <5,0 ммоль/л |
| 6,8 | КФК | 25-195 ЕД/л |
| 150 | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Цвет | желтый |
| желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Относительная плотность | 1003-1035 |
| 1015 | рН | 5,0-8,0 |
| 5,8 | Белок | отр |
| 0,104 | Глюкоза | отр |
| отр | Кетоновые тела | отр |
| отр | Уробилиноген | отр |
| отр | Лейкоцитарная эстераза | отр |
| отр | Билирубин | отр |
| отр | Эпителийплоский | <3 |
| Не обнаружен | Эпителийпереходный | <1 |
| Не обнаружен | Эпителий почечный | отр |
| Не обнаружен | Лейкоциты | <3 |
| 0-1 | Эритроциты | <2 |
| Не обнаружен | Цилиндры | отр |
| Не обнаружен | Соли | отр |
| Не обнаружен | Бактерии | отр |
| Не обнаружен | === |
Коагулограмма
Фибриноген 2,5 г/л (норма 2,00-4,00г/л) +
АЧТВ 30,6сек (норма 25,4-36,9 сек) +
Протромбиновое время 99% (норма 78-142%) +
Тромбиновое время 12,3 сек (норма 10,3-16,6 сек)
Определение кортизола в крови
250 нмоль/л (норма 101,2-535,7 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое в 12 отведениях
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск высокий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации.
(2)
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
(3) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиография в покое в 12 отведениях
- электрокардиография в покое в 12 отведениях
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II; 2; высокий
- II; 2; высокий
• Необходимо указать стадию гипертонической болезни и категорию сердечно-сосудистого риска
• Степень повышения АД (степень АГ обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД),
• При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Уровень АД указывает на 2 степень артериальной гипертензии, наличие гипертрофии левого желудочка на II стадию, наличие факторов риска (пол, курение, отягощенный наследственный анамнез, ожирение, метаболические нарушения, малоподвижный образ жизни) в сочетании со степенью гипертензии и наличием поражений органов мишеней – на высокий риск.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофию левого желудочка
- гипертрофию левого желудочка
На ЭКГ имеется положительный вольтажный критерий Соколова-Лайона: Sv1+Rv6>35 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирения
- ожирения
Индекс массы тела пациента 33,5кг/м2
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с назначением фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов
- с назначением фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов
Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне СС риска рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СС смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии.
Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лизиноприл+ амлодипин
- лизиноприл+ амлодипин
В качестве терапии первого ряда рассматривается комбинация ингибитора АПФ/антагониста рецепторов ангиотензина II 1 типа + антагониста кальция/диуретика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярные физические аэробные нагрузки
- регулярные физические аэробные нагрузки
Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120-130/70-79
- 120-130/70-79
Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления поваренной соли
- ограничение потребления поваренной соли
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведения ежедневного домашнего самоконтроля артериального давления
- проведения ежедневного домашнего самоконтроля артериального давления
Домашний самоконтроль артериального давления является надежным и информативным методом наблюдения за пациентом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)