Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 817 — задача № 817
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент в возрасте 76 лет обратился к врачу терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент в возрасте 76 лет обратился к врачу терапевту.
Жалобы на:
-- выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2х этажей, ходьба менее 100 метров);
-- постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета;
-- чувство дискомфорта в груди при дыхании;
-- повышение АД до 190/110 мм рт. ст;
-- отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 5 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке.
Ухудшение самочувствия отмечает около 3-х дней назад, после переохлаждения.
Анамнез жизни
Пенсионер. Работал сварщиком на электрохимическом заводе. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Хроническая болезнь почек стадия 2. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит около 2х лет. В прошлом, курил по 16 сигарет в день на протяжении 35 лет (ИК=28). Принимает Амлодипин 5 мг вечером, Эналаприл 10 мг утром и вечером.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SaO2- 91%, температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 68 кг, рост – 170 см, ИМТ – 23,5 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний.
Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 20 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 89 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Пастозность голеней и стоп.
Стул, мочеиспускание без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,9 |
| м. 4,5-5,0 + ж. 3,7-4,7 | Гемоглобин (Hb), г/л | 139 |
| м. 132-164 + ж. 115-145 | Гематокрит (HCT),% | 38,5% |
| м. 40-48 + ж. 36-41 | СОЭ, мм/ч | 30 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 255 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,3 |
| 4-9 | Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 1 | 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 61 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 2 | 1-5 | Моноциты, % |
| 5 | 2-10 | Лимфоциты, % |
| 31 | 20-40 | === |
IgE общий
75 кE/л (норма до 100 кE/л)
Результаты обследования
Спирометрия
ЖЕЛ 2,65 л (73%); ОФВ1 1,34 л (46%); ОФВ1/ФЖЕЛ 57%.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение средней степени тяжести. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
- спирометрия
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
(спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(1)
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ,
критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(2) - рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение средней степени тяжести. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 1
- Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение средней степени тяжести. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 1
Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(1)
При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез.
(2)
В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.
(3)
Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.
(4)
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
(5)
(6)
Диагноз пациента основан на данных анамнеза (стаж курения 35 лет, ИК=28), жалоб (одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой желтого цвета); данных обследования (спирометрия: признаки бронхиальной обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ=0,5; рентгенологическая картина эмфиземы, пневмосклероза).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: слабо выраженный эффект от лечения ИГКС
- слабо выраженный эффект от лечения ИГКС
При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(1)
Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: значительного увеличения интенсивности и/или появление новых клинических симптомов
- значительного увеличения интенсивности и/или появление новых клинических симптомов
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая
обструктивная болезнь легких», 2021 г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированная комбинация ДДАХ /ДДБА (Тиотропия бромид/олодатерол)
- фиксированная комбинация ДДАХ /ДДБА (Тиотропия бромид/олодатерол)
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
(1)
Комментарии: Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [69, 70]. КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов.
(2)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол {plus} умеклидиния бромид{asterisk}{asterisk}, гликопиррония бромид {plus} индакатерол{asterisk}{asterisk}, олодатерол {plus} тиотропия бромид{asterisk}{asterisk}, аклидиния бромид {plus} формотерол [72-80].
(3)
Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности [72-80]. При сравнении с тиотропия бромидом{asterisk}{asterisk}, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид {plus}олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом{asterisk}{asterisk}.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамол
- сальбутамол
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{asterisk}{asterisk})
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактика переохлаждения и ОРВИ
- профилактика переохлаждения и ОРВИ
Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы.
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20- 30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к АТ II
- ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к АТ II
У пациентов с ХБП СЗ-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции и гриппа
- пневмококковой инфекции и гриппа
Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
(1)
Комментарии: В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.
(2)
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с постоянной одышкой
- с постоянной одышкой
Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки.
Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)