Нефрология - кейс 12 — задача № 12
Женщина 30 лет была госпитализирована в стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 30 лет была госпитализирована в стационар.
Жалобы
На выраженную общую и мышечную слабость, тошноту, повышение АД до150 мм рт. ст., снижение объема выделяемой мочи ниже 500 мл/сут.
Анамнез заболевания
В течение последних 10 лет самостоятельно для коррекции веса принимала фуросемид от 5 до 10 таблеток в сутки. Неделю назад после погрешности в диете появились опоясывающие боли в эпигастрии, рвота, понос. Была госпитализирована в хирургическое отделение, диагностирован острый панкреатит, терапия – с эффектом в отношении болевого синдрома. Тогда же впервые выявлено повышение уровня креатинина крови до 250 мкмоль/л, следовая протеинурия, уменьшение объема мочи до 500 мл/сутки в связи с чем потребовалась консультация нефролога.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: респираторные вирусные инфекции 1-2 раз в год
* Наследственность не отягощена
* Вредных привычек не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 180 см. Вес 58 кг, ИМТ 17,9 кг/м2. +
Кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 70 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 9-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, дизурии, никтурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1008 |
| белок | 0,05 |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 5-7 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | нет |
У данной пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, мочевой синдром (следовая протеинурия, эритроцитурия).
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 110 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 2,8 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 34,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 280 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,6 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 35 | 10-15 мм/ч |
У пациентки в общем анализе крови - анемия.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные | Единицы измерения |
| Общий белок | 65 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 300 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 2,0 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 0,52 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 12,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 515 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 130 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 4,0 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,23 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,08 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Магний | 0,70 | 0,8-1,2 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 17 | 80-120 | мл/мин |
У пациентки выявлено нарушение функции почек: повышение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение уровня мочевой кислоты.
Двухстаканная проба
| 1-я порция | 2-я порция | эритроциты |
| 1-2 | 3-4 | лейкоциты |
| 2-4 | 4-6 | Патологии не выявлено |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка 120х70 мм, 121х71мм, паренхима 19-20 мм. Кортикомедуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, кист нет. Подвижность почек при дыхании обычная. +
*Заключение*: размеры почек в норме, кортикомедуллярная дифференциация сохранена, признаков обструкции мочевых путей не выявлено.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь наполнением 300 мм, контуры четкие, ровные, контуры не изменены. Стенки не изменены, толщиной до 2,0 мм. Патологических структур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. После микции остаточной мочи нет. +
*Заключение*: без выраженных эхоструктурных изменений. +
У пациентки данных за патологию мочевого пузыря не получено. +
Т.о., данных за обструкцию мочевыводящих путей нет. Постренальная острая почечная недостаточность исключена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 54 - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка, глюкозы, оценить осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы). Данное исследование является необходимым для оценки поражения почек.
Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, стр. 98 - общий анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 51
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с 57. - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с 57.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого повреждения почек
- острого повреждения почек
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. +
У пациентки с ранее сохранной функцией почек, с нормальными размерами почек на фоне перенесенного панкреатита развилась острого повреждения почек.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преренальное повреждение
- преренальное повреждение
Гиповолемия (увеличение потерь - кровотечение, ожоги, массивная рвота или диарея - или недостаточное потребление жидкости) – могут стать причиной ОПП
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Следует основывать диагностику преренального ОПП на выявлении клинико-патогенетических факторов гипоперфузии почек.
У пациентки, перенесший острый панкреатит наиболее вероятной причиной ухудшения функции почек может быть преренальное острое повреждение почек.
Клинические рекомендации Ассоциации Нефрологов России. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. 2015 г.
Клинические рекомендации Ассоциации Нефрологов России. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проба Реберга-Тареева
- проба Реберга-Тареева
Существует ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
* нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры)
* выраженные истощение и ожирение
* беременность
* заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии)
* параплегия и квадроплегия
* веганская диета
* быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение)
* необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) для определения их безопасной дозы
* при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии
* больные с почечным трансплантатом
В таких обстоятельствах необходимо, как минимум воспользоваться стандартным измерением клиренса (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами.
У пациентки с острым повреждение почек необходимо использовать клиренсовый метод расчета СКФ.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России. 2012 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}KDIGO_
- _{nbsp}KDIGO_
В клинической практике рекомендуется использовать только классификацию KDIGO (2012).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронического тубулоинтерстициального нефрита
- хронического тубулоинтерстициального нефрита
Анальгетики и НПВС являются наиболее частыми причинами развития лекарственного ХТИН. ХТИН лекарственного генеза страдают преимущественно лица старше 40-45 лет. Многие исследователи отмечают, что у женщин лекарственная патология почек развивается чаще, что обусловлено более частым применением анальгетиков и НПВС.
У пациентки, длительно злоупотребляющей мочегонными средствами, возможно развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита лекарственного генеза.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефрологическое
- нефрологическое
Показания к госпитализации в нефрологический стационар:
* Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
* Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца)
* Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин
* Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
* Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
У пациентки впервые выявленное выраженное нарушение функции почек, олигоанурия, что является показанием для госпитализации в специализированный нефрологический стационар
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России. 2012 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белка 0,8-1,2 г/ кг/сут, энергии не ниже 20-30 ккал/кг/сут
- белка 0,8-1,2 г/ кг/сут, энергии не ниже 20-30 ккал/кг/сут
Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8-1,2 г/ кг массы тела в сутки, энергии не ниже 20-30 ккал/кг массы тела в сутки, натрия не более 3,0 г (130 ммоль) в сутки, калия не более 3 г/сут (75 ммоль).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказе от приёма петлевых диуретиков
- отказе от приёма петлевых диуретиков
Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита, и устранить или ослабить его воздействие на организм.
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита. 2015 г.
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отек головного мозга, отек легких
- отек головного мозга, отек легких
Ренальные осложнения ОПП периода олиго-/анурии, обусловленные гиперволемией: отек головного мозга, отек легких, интерстициальный отек внутренних органов (печень, почки, сердце, ЖКТ), СИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензии, дизэлектролитемия.
Клинические рекомендации Ассоциации Нефрологов России. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. 2015 г.
Клинические рекомендации Ассоциации Нефрологов России. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкалиемия > 6 ммоль/л
- гиперкалиемия > 6 ммоль/л
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) рекомендуется в качестве основного симптоматического метода лечения с целью ликвидации гиперволемии (рефрактерной к диуретической терапии), при тяжелой уремической интоксикации, угнетении сознания, а также для коррекции дизэлектролитемии и метаболического ацидоза.
Клинические рекомендации Ассоциации Нефрологов России. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. 2015 г.
Клинические рекомендации Ассоциации Нефрологов России. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. 2015 г.
(1)
Абсолютными показаниями для начала ЗПТ являются: концентрация в сыворотке крови мочевины более 36 ммоль/л, калия более 6 ммоль/л, магния более 4 ммоль/л, рН менее 7,15, лактата более 7,0 ммоль/л (на фоне приема метформина).
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)