Нефрология - кейс 11 — задача № 11

Правильный ответ: вторичной

• вторичной

  У больного с множеством сосудистых факторов риска, отсутствием в анамнезе длительно существующей гипертонической болезни, при объективном обследовании обнаруживается признаки распространенного атеросклероза (острый инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, о чем свидетельствует появление у пациента «перемежающейся хромоты» и отсутствие пульса на периферических артериях, а также выявление систолического шума при аускультации в точках проекции почечных артерий), рефрактерность артериальной гипертензии к проводимой терапии, указание на снижение функции почек в анамнезе и значительное ее падение после назначения препарата из группы ангиотензинпревращающего фермента, наводят на мысль о наличии стеноза почечных артерий как вероятной причине его гипертонии.
  
  Факторы риска включают в себя:
  
  • возраст
  
  • гипертонию
  
  • курение
  
  • дислипидемию
  
  • сахарный диабет
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: наличии двустороннего стеноза почечных артерий

• наличии двустороннего стеноза почечных артерий

  Резкое нарастание азотемии в ответ на назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) позволяет с высокой вероятностью заподозрить атеросклеротический стеноз почечных артерий
  
  У больного отмечается повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более в ответ на применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ, БРА)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи

• биохимический анализ крови

  Исследование крови не имеет самостоятельного диагностического значения, однако выполняется для подтверждения почечной недостаточности, на которую указывают повышенный уровень креатинина, азота мочевины и гиперкалиемия, позволяет рассчитать скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI. Биохимический анализ крови позволяет определить уровень белков крови, холестерина, триглециридов, уровень гликемии.
  
  Повышение уровня креатинина крови и снижение скорости клубочковой фильтрации в пробе Реберга характерны для двустороннего атеросклеротического стеноза почечных артерий. При фибромускулярной дисплазии почечных артерий нарушение функции почек встречается редко и соответствует поздней стадии заболевания. Для уточнения факторов риска атеросклеротического стеноза почечной артерии исследуют липидный профиль и уровень глюкозы крови.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи является одним из основных диагностических инструментов в нефрологии. Содержание белка, глюкозы, относительная плотность, рН, форменные элементы осадка мочи могут отражать повреждение различных почечных структур воспалительного и дегенеративного характера.
  
  Изменения мочи при ишемической болезни почек ограничиваются «следовой» протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия не характерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами). У большинства пациентов с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией при применении соответствующего качественного (тест-полоски) или количественного (иммунонефелометрия) методов удаётся зарегистрировать микроальбуминурию, тем не менее выраженные изменения мочи, в том числе протеинурия, превышающая 1 г/сут, не опровергают полностью предположение об ишемической болезни почек
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковая допплерография сосудов почек; ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковая допплерография сосудов почек

  Ишемическую болезнь почек подтверждают результаты визуализирующих методов обследования. Основным методом диагностики, к которому прибегают в первую очередь, является
  
  УЗИ почечных артерий с изучением их анатомии и/или скорости кровотока. УЗДГ почечных артерий недостаточно чувствительна и специфична, но неинвазивна и не требует введения контрастных агентов, в связи с этим предпочтительна для использования на первом этапе диагностики, а также при динамическом наблюдении.
  
  Диагностические критерии стеноза почечной артерии
  
  a| Метод исследования a| Параметры
  
  a| УЗИ a| Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте)> 3,5
  
  Пиковая систолическая скорость в почечной артерии >180 см/сек
  
  Конечно-диастолическая скорость в почечной артерии >90 см/сек
  
  Снижение почечного резистивного индекса <75-80
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Ассоциация нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  Данный метод является наиболее распространенным и доступным в силу своей неинвазивности и отсутствия ионизирующего излучения. УЗИ может быть применено при выраженных нарушениях почечной функции, в любом возрасте, без предварительной подготовки. УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики. Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур, отсутствие признаков нарушения уродинамики позволяют исключить длительно текущее заболевание почек. При атеросклеротической реноваскулярной гипертензии нередко выявляют уменьшение (асимметричное или симметричное) размеров почек, неровность контуров и истончение коркового слоя.
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ишемическую болезнь почек (двухсторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий)

• Ишемическую болезнь почек (двухсторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий)

  Ишемическая болезнь почек (ИБП) (атеросклеротический стеноз почечных артерий, атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия) - хроническое заболевание почек, проявляющееся признаками глобальной почечной гипоперфузии: снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией (АГ) и нарастающего нефросклероза, обусловленными гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий атеросклеротическими бляшками.
  
  К особенностям АГ, типичным для атеросклеротического стеноза почечных артерий, относятся:
  
  * возникновение de novo в пожилом возрасте;
  
  * утрата контроля над артериальным давлением, ранее снижавшимся при применении стандартных (АД) схем антигипертензивной терапии;
  
  * рефрактерность к комбинированной антигипертензивной терапии;
  
  * III степень АГ;
  
  * преимущественное повышение систолического АД
  
  При ИБП, как правило, выявляют гиперкреатининемию, чаще умеренную, но быстро нарастающую при действии соответствующих факторов (например, назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
  
  ИБП практически всегда сочетается с другими проявлениями распространённого и зачастую осложнённого атеросклероза -ишемической болезнью сердца (в том числе перенесёнными острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом; процедурами коронароангиографии и/ или коронароангиопластики), нарушением мозгового кровообращения, клинически очевидным или бессимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий; синдромом перемежающейся хромоты; атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты, в том числе аневризмой
  
  ИБП подтверждают результаты визуализирующих методов обследования. Гемодинамически значимым считается стеноз почечной артерии, составляющий ≥70% от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ или стеноз 50-70% с систолическим градиентом давления ≥20 мм рт. ст. или средним градиентом ≥10 мм рт. ст.
  
  У данного больного с распространенным атеросклерозом (острый инфаркт миокарда в анамнезе, перемежающаяся хромота), с тяжелой АГ, рефрактерной к многокомпонентной антигипертензивной терапии, с нарушением функции почек, усугубившимся после назначения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, выявлен гемодинамически значимый стеноза устьев обеих почечных артерий, что позволяет диагностировать ишемическую болезнь почек.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Под хронической болезнью почек (ХБП) понимают наличие любых маркеров,связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев независимо от нозологического диагноза.
  
  Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2
  
  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации. В настоящее время рекомендована следующая стратификация тяжести ХБП по уровню СКФ
  
  a| Стадии по СКФ, описание и границы (мл/ мин/1,73 м2) a| Обозначение a| Характеристика a| Уровень
  
  a| a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
  
  a| a| С2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
  
  a| a| С3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
  
  a| a| С3б a| Существенно сниженная a| 30–44
  
  a| a| С4 a| Резко сниженная a| 15–29
  
  a| a| С5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диету с ограничением поваренной соли, отказ от курения, умеренные физические нагрузки

• диету с ограничением поваренной соли, отказ от курения, умеренные физические нагрузки

  Методы немедикаментозной коррекции во многом идентичны таковым при гипертонической болезни и атеросклерозе (если генез стеноза атеросклеротический).
  
  Клинические рекомендации Ассоциация нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: агонистов I1-имидазолиновых рецепторов

• агонистов I1-имидазолиновых рецепторов

  Перспективы антигипертензивной терапии при атеросклеротическом стенозе почечных артерий ограничены невозможностью использования ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (даже при абсолютных показаниях, например при хронической сердечной недостаточности или СД 2-го типа) и тиазидных диуретиков, утрачивающих эффективность при стойком снижении СКФ. Все пациенты, страдающие ИБП, нуждаются, тем не менее, в комбинированной антигипертензивной терапии. В качестве базисных препаратов могут быть использованы длительно действующие блокаторы медленных кальциевых каналов в сочетании с кардиоселективными бета-адреноблокаторами, агонистами I1-имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторами и петлевыми диуретиками
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: чрескожная реваскуляризация почечных артерий

• чрескожная реваскуляризация почечных артерий

  Чрескожная реваскуляризация имеет преимущества перед медикаментозной терапией и показана больным с артериальной гипертензией (АГ) и гемодинамически значимым одно- или
  
  двусторонним стенозом и при внезапном и стойком ухудшении течения ранее контролируемой АГ, рефрактерной АГ, злокачественной АГ; остром снижении почечной функции в ответ на применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; необъяснимом уменьшении размера почки или разницы между длинами почек более 15 мм
  
  Клинические рекомендации Ассоциация нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)
  
  Чрескожная реваскуляризация может быть выполнена при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий, а также при одностороннем стенозе нормально функционирующей почки и прогрессирующей ХБП.
  
  Возможность проведения чрескожной реваскуляризации может быть рассмотрена в случае развития хронической почечной недостаточности при длине почки более 7 см, однако доказательная база в данном случае не достаточна (НДD).
  
  (2)
  
  Чрескожная реваскуляризация гемодинамически значимого стеноза может быть выполнена больным с нестабильной стенокардией.
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации

• стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации

  Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – ятрогенное острое повреждение почек (ОПП), возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата, при исключении других альтернативных причин.
  
  Факторы риска КИН, связанные с особенностями пациента (2А)
  
  * возраст более 75 лет
  
  * заболевание почек в анамнезе (альбуминурия/протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2
  
  * трансплантация почки, единственная почка, рак почки, операции на почке
  
  * сахарный диабет
  
  * известное или подозреваемое ОПП
  
  * гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок
  
  * хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3-4), низкая фракция выброса левого желудочка
  
  * острый инфаркт миокарда (< 24 ч)
  
  * множественная миелома
  
  * анемия
  
  * конкурирующее применение нефротоксических препаратов
  
  Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Научное общество нефрологов России.
  
  (1)

Правильный ответ: дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка, усугубление ишемии почечных канальцев

• дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка, усугубление ишемии почечных канальцев

  Основным механизмом нефропротективного действия ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и ангиотензин-превращающего фермента является расширение выносящей артериолы, приводящей к устранению клубочковой гипертензии. В ситуации гипоперфузии почечных клубочков, развивающихся при гиповолемии, уменьшении сердечного выброса, нарушении проходимости почечных сосудов вследствие их обструкции или вазоконстрикции, препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему могут вызвать острое повреждение почек, поскольку устраняют сужение выносящей артериолы – единственный механизм, поддерживающий клубочковое давление при снижении их кровоснабжения.
  
  * Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии при хронической болезни почек. 2014, Научное общество нефрологов России, раздел «Фармакотерапия артериальной гипертонии при ХБП»
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек». Научное общество нефрологов России. 2014
  
  (1)

Правильный ответ: развитие внезапного отека легких, иногда рецидивирующего

• развитие внезапного отека легких, иногда рецидивирующего

  У пациентов, страдающих ишемической болезнью почек, нередко наблюдают тяжёлую сердечную недостаточность, возможности лечения которой существенно ограничены в связи с невозможностью применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и диуретиков в адекватных дозах. На пике гипертонического криза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий могут развиваться трудно купируемые эпизоды отёка легкого, часто рецидивирующие.
  
  Внезапный необъяснимый отек легких является одним из клинических проявлений, позволяющем заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии
  
  Клинические рекомендации Ассоциация нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
  
  (1)