Гериатрия - кейс 202 — задача № 202

Правильные ответы: спирометрия с проведением бронходилатационного теста; проведение пульсоксиметрии; рентгенография органов грудной клетки

• спирометрия с проведением бронходилатационного теста

  Рекомендуется проведение бронходилятационного теста - спирометрии с фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии - для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА - для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• проведение пульсоксиметрии

  Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ мокроты; общий (клинический) анализ крови; исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

• общий анализ мокроты

  Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• общий (клинический) анализ крови

  Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

  Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА – для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с установленным диагнозом – для оценки эффективности ИГКС, контроля БА и выявления рисков обострения.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ОРВИ. Бронхиальная астма, аллергический фенотип, среднетяжелого течения, неконтролируемое течение, обострение легкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Осложнение: Эмфизема легких. ДН 0 степени

• ОРВИ. Бронхиальная астма, аллергический фенотип, среднетяжелого течения, неконтролируемое течение, обострение легкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Осложнение: Эмфизема легких. ДН 0 степени

  Острая респираторная вирусная инфекция поставлена на основании возникшего интоксикационного синдрома и синдрома катаральных проявлений после контакта больным ОРВИ.
  
  Диагноз аллергической бронхиальной астмы установлен в детстве, астма связана с наличием других аллергических заболеваний (сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, лекарственная аллергия на антибиотик пенициллинового ряда). В настоящее время имеются типичные симптомы.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Классификация БА по степени тяжести у пациента, уже получающего лечение соответствует средней степени тяжести: терапией ступени 3 (низкие дозы ИГКС/ДДБА). По уровню контроля является неконтролируемой, так как увеличилась потребность в препарате для купирования симптомов, увеличились дневные симптомы, появились ночные пробуждения из-за БА. По степени тяжести обострений БА соответствует легкой степени тяжести.
  
  (2)
  
  Усиление симптомов, ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата, повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50%, ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи свидетельствуют об обострении заболевания на фоне ОРВИ.
  
  (3)
  
  Коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки и ослабленное дыхание позволяет указать на наличие эмфиземы легких, а значение сатурации крови свидетельствует об отсутствии признаков дыхательной недостаточности.
  
  (4)

Правильный ответ: 10

• 10

  У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых) подтверждает диагноз БА.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АСТ

• АСТ

  Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ) АСТ: 25 баллов – полный контроль БА; 20-24 балла – частично контролируемая БА; Менее 20 баллов – отсутствие контроля.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: газов

• газов

  Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амбулаторных условиях

• амбулаторных условиях

  У больного отсутствуют показания к госпитализации:
  
  Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
  
  1. Диагностика БА/проведение дифференциальной диагностики, проведение бронхоконстрикторных тестов (в том числе, с физической нагрузкой, с применением лекарственных средств), подбор терапии (при необходимости);
  2. Недостаточная эффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, в том числе при обострении, в том числе отсутствие ответа на лечение или прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа от начальной терапии, направленной на купирование обострения;
  3. Тяжелое и/или угрожающее жизни обострение БА с признаками дыхательной недостаточности;
  4. Проведение терапии ГИБП (плановая) в условиях дневного стационара, в условиях стационара с круглосуточным наблюдением (в отсутствии необходимости динамического наблюдения при введении ГИБП лечение может осуществляться в амбулаторных условиях);
  5. Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая).
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: многократно

• многократно

  Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета-2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесонид + формотерол (R03AK07) пациентам с легкой БА старше 12 лет или беклометазон + формотерол (R03AK08) или сальбутамол + беклометазон (R03AK13) пациентам старше 18 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Алгоритм лечения обострений БА на амбулаторном этапе:
  4-10 ингаляций КДБА через спейсер или небулайзер + будесонид через небулайзер 2-4 мг/сут + преднизолон 40-50 мг перорально
  
  (2)

Правильный ответ: ингаляционные ГКС

• ингаляционные ГКС

  Алгоритм лечения обострений БА на амбулаторном этапе:
  4-10 ингаляций КДБА через спейсер или небулайзер + будесонид через небулайзер 2-4 мг/сут + преднизолон 40-50 мг перорально.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: через небулайзер

• через небулайзер

  Алгоритм лечения обострений БА на амбулаторном этапе:
  
  4-10 ингаляций КДБА через спейсер или небулайзер + будесонид через небулайзер 2-4 мг/сут + преднизолон 40-50 мг перорально
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: самых легких

• самых легких

  Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) с целью купирования обострения и улучшения функции легких.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Назначение СГКС особенно показано при наличии признаков дыхательной недостаточности; если начальная терапия ингаляционными бета-2-адреномиметиками не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС на регулярной основе; предшествующие обострения требовали назначения СГКС.
  
  (2)

Правильный ответ: 3

• 3

  Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)