Гастроэнтерология - кейс 213 — задача № 213

Пациентка 65 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 65 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

* тяжесть в правом подреберье,

* кровоточивость десен,

* общая слабость, утомляемость

Анамнез заболевания

Длительность жалоб около трех месяцев.

Результаты амбулаторного обследования:

* в общем анализе крови: гемоглобин 137 г/л, эритроциты 4,4*1012/л, средний объем эритроцита – 93 фл, тромбоциты 45*109/л, лейкоциты 2,4*109/л;

* нарушена толерантность к глюкозе;

* УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, небольшое количество свободной жидкости.

* скрининг-маркеры гепатитов В и С (HBsAg и анти-HCV), ВИЧ, сифилис – отрицательные.

* уровень гамма-глобулинов, IgА, IgМ и IgG, ANA, antiLKM-1, ASMA, АМА-M2 в пределах референсных значений;

* мутаций C282Y и H63D в гене HFE не выявлено.

Проведено гематологическое обследование, включая стернальную пункцию и трепанобиопсию: данных за миело или лимфопролиферативное заболевание нет.

Рекомендована консультация гастроэнтеролога.

Анамнез жизни

* В течение многих лет избыточный вес.

* С 55 лет артериальная гипертензия. Принимает индапамид в комбинации с периндоприлом

* Наследственность: мать умерла в возрасте 63 лет от инфаркта, отец умер в возрасте 43 лет от цирроза.

* Курение отрицает.

Объективный статус

* Рост 159 кг. Вес 86 кг. ИМТ =34 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии - 100 см.

* Единичные геморрагические высыпания на коже голеней, пальмарная эритема, телеангиоэктазии. Склеры и слизистые субиктеричны.

* ЧСС = 76 в мин. АД - 130 и 80 мм.рт.ст.

* Живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический.

* Пальпируется печень + 4 см из-под края реберной дуги.

* Пальпируется селезенка + 3 см из-под края реберной дуги.

Результаты

Использования опросника AUDIT

4 балла

Результаты

Биохимического анализа крови

Параметр, ед.	Значение\|Норма	АЛТ,
23\|<40	АСТ,	55\|<40
ГГТ, Ед/л	64\|<32	Билирубин общий, мкмоль/л
39\|<20,5	Билирубин прямой,	24\|<8,6
Альбумин,	34\|35-52

Коагулограммы

Параметр, ед.	Значение\|Норма	Протромбиновый индекс,
60\|78 - 142%	МНО\|1,4\|0,8-1,2

Эзофагогастродуоденоскопии

Вены нижней трети пищевода расширены до 0,5 см., синюшного цвета, слизистая розовая. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована. Угол желудка не изменен. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая ее очагово гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим. Область большого дуоденального сосочка не изменена.

Заключение из исходной задачи