Гастроэнтерология - кейс 222 — задача № 222
Пациентка Е., 29 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е., 29 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
- на жидкий стул до 6 раз в день, с видимыми примесями крови, слизи
- спастические боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией
- повышение температуры тела до 37,5º С
- слабость, снижение работоспособности
- вздутие живота
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 9 лет, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. Пациентка обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. Принимала не постоянно, самостоятельно отменила в связи с беременностью и грудным вскармливанием. На фоне отмены препарата вышеописанные симптомы возобновились. Пациентка вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: язвенный колит, назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в настоящее время, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая.
Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, повышение температуры тела до 37,5 ºС, в связи с чем была госпитализирована для дальнейшего подбора терапии.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает учителем начальных классов
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Вредные привычки отрицает
- Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела - 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,64* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *114* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *36* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,73* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *77.6* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *24.6* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *31.7* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *4* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *287* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *8.77* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *2* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *69.8* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2.4* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0.4* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *22.1* |
| 19-37 | Моноциты, % | *3.3* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *34* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *15* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *22* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *10* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *137* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *6.2* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2.29* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4,4* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *4.7* | 3-21 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *1.8* | 0-5 |
| Общий белок, г/л | *70.8* | 64-83 |
| Альбумин, г/л | *40.5* | 32-48 |
| Креатинин, мг/дл | *65.3* | 53–97 |
| СРБ мг/л | *8* | 0-1 |
Исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – не выявлен.
Clostridium difficile токсин В - положительный
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* УЗ - признаки деформации и осадка желчного пузыря, единичных полипов его стенки.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
Слизистая нисходящей ободочной кишки и вплоть до анального сфинктера диффузно гиперемирована, отечная, по всем стенкам эрозии приобретающие сливной характер, под густым слоем фибрина, в сигмовидной кишке и в прямой кишке поверхностные язвы до 2,0 см под фибрином.
Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
*Заключение:* Хронический очаговый активный эрозивный колит.
Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
Слайд 1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2) - исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Анализ кала :
* для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
* исключение паразитарного колита; - исследование токсинов А и В Cl. difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии . Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала ;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки; тотальная колоноскопия с илеоскопией; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
При длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - тотальная колоноскопия с илеоскопией
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены:
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная болезнь
- Clostridium difficile-ассоциированная болезнь
Основным фактором, провоцирующим Clostridium difficile-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол; 500
- метронидазол; 500
Легкое/средней тяжести течение заболевания
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней .
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
- преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК** и при наличии системного воспаления рекомендуется назначение системных ГКС для достижения терапевтического эффекта
Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела. Снижение дозы системных ГКС производится по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены.
Пациентам в случае непереносимости препаратов АСК{asterisk}{asterisk} или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг или #МП{asterisk}{asterisk} 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта.
Пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП{asterisk}{asterisk} 1,5 мг/кг не менее 2 лет для поддержания ремиссии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генно-инженерной биологической терапии
- генно-инженерной биологической терапии
Пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб{asterisk}{asterisk}, адалимумаб{asterisk}{asterisk}, голимумаб{asterisk}{asterisk}, ведолизумаб{asterisk}{asterisk}, тофацитиниб{asterisk}{asterisk} или устекинумаб{asterisk}{asterisk}), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению.
Пациентам, получающим инфликсимаб{asterisk}{asterisk} , комбинировать его с АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг для повышения эффективности лечения.
Пациентам при первичной неэффективности ингибитора фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) смена терапии на ведолизумаб, тофацитиниб или устекинумаб для достижения ремиссии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения — проба Манту, Диаскин-тест).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный склерозирующий холангит
- первичный склерозирующий холангит
К внекишечным проявлениям ЯК относят :
* первичный склерозирующий холангит, перихолангит
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным, не связанным с активностью заболевания
- аутоиммунным, не связанным с активностью заболевания
К внекишечным проявлениям ЯК относят:
* аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
** первичный склерозирующий холангит, перихолангит;
** анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко);
** серонегативный ревматоидный артрит (редко);
** псориаз;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)