Генетика - кейс 97 — задача № 97

Правильные ответы: анализ кала на панкреатическую эластазу; потовая проба; копрограмма

• анализ кала на панкреатическую эластазу

  «Золотой стандарт» в диагностике и оценке экзокринной функции поджелудочной железы. Показатель, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Различают панкреатическую и лейкоцитарную эластазу. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде проэластазы вместе с другими ферментами в 12-перстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому её содержание в кале используют как показатель экзокринной функции поджелудочной железы. Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования, нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Диагностическая чувствительность и специфичность теста, которые превышают 90%, а также его удобство для пациента делают этот метод почти идеальным тестом, «золотым стандартом» диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы.
  
  Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности
  
  Комментарии:
  
  Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.].
  
  (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А)
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

• потовая проба

  Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания.
  
  В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л.
  
  Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр 17.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарии:
  
  Схема 1. Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013
  
  [cols="50%"]
  
  a| Положительная потовая проба
  
  и/или
  
  две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org)
  
  a| и
  
  a| Неонатальная гипертрипсиногенемия
  
  Или
  
  Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия
  
  {nbsp}
  
  Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарии: Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) [1,2,3,7].
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (2)

• копрограмма

  Синдром нарушенного кишечного переваривания и всасывания при муковисцидозе проявляется стеатореей первого типа – обнаружением нейтрального жира в кале
  
  Комментарии: Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [1].
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенография органов грудной полости

• рентгенография органов грудной полости

  Комментарий:Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе.
  
  В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Муковисцидоз с преимущественно легочными проявлениями

• Муковисцидоз с преимущественно легочными проявлениями

  Диагноз МВ предполагается на основании характерной клинической картины (респираторный синдром в виде повторных ОРЗ, длительного кашля, необходимости антибактериальной терапии при ОРЗ), положительных результатов потовой пробы, рентгенологических признаков хронического бронхита, отсутствие стеатореи, нормальных показателей панкреатической эластазы кала-1.
  
  У сибса (младшего брата) установлен диагноз муковисцидоза по результатам неонатального скрининга.
  
  Комментарии:
  
  Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами наличия мутации гена МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез больного.
  
  Рекомендуется для постановки диагноза МВ использовать диагностические критерии.
  
  Таблица3- Диагностические критерии МВ.
  
  [cols="45%,15%,25%"]
  
  a| Характерные клинические
  
  проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух носа, желудочно-кишечные нарушения и нарушения питания, синдром потери солей, обструктивная азооспермия) a|
  
  *Плюс* a| Положительный потовый тест
  
  a| МВ у сибсов a| Положительная разность назальных потенциалов a| Положительный неонатальный скрининг
  
  {nbsp}
  
  Таблица 4. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [Castellani C., Duff A. Et al. 2018]
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  Дополнительно:
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (Диагностические критерии МВ, стр.15.)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: исследование частых мутаций в гене _CFTR_

• исследование частых мутаций в гене _CFTR_

  Частые мутации в гене _CFTR_ составляют 85% всех мутаций распространенных в популяции.
  
  Комментарий:
  
  Ген _МВ_ был изолирован в 1989 г., он расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию белка, названного МВТР - трансмембранный регулятор МВ. На сегодняшний день выделено около 2 000 мутаций гена - трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), ответственных за развитие симптомов МВ. Среди них, согласно данным национального регистра, наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,79%), СFTRdele2,3 (6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849{plus}10kbC>T (1,65%), 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%).
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарий: На первом этапе проводится поиск мутаций, наиболее частых в популяции, к которой принадлежит обследуемый. Для многих стран Европы и Америки определены специфичные панели, обычно включающие 25-35 мутаций, позволяющие выявить до 75-90% всех мутантных аллелей гена _CFTR_.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, стр. 38
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: поиск выявленных мутаций в гене _CFTR_

• поиск выявленных мутаций в гене _CFTR_

  Обследование родителей на наличие выявленных мутаций необходимо для оценки роли выявленных мутаций в этиологии заболевания ребёнка, а также для оценки повторного риска рождения больного ребёнка в семье.
  
  Муковисцидоз (Cystic fibrosis, OMIM:* 219700) – аутосомно-рецессивное заболевание. Аутосомно-рецессивные заболевания проявляются при наличии двух мутантных аллелей – в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии.
  
  Для подтверждения транс-положения вариантов требуется обследование родителей (или потомков) пациента.
  
  Если подтверждается транс-положение обнаруженных мутаций (ребёнок унаследовал по одной мутации от каждого из родителей), диагноз аутосомно-рецессивного заболевания подтверждён.
  
  Комментарии: У транс-гетерозигот по аллельным мутациям (аллели расположены в разных гомологах) фенотип мутантный.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил.; стр. 44
  
  Родители больных детей являются здоровыми гетерозиготными носителями (что и можно подтвердить ДНК-анализом).
  
  Комментарий: Так как АР-заболевания проявляются только в гомозиготном состоянии, предполагается, что родители больных детей – здоровые гетерозиготы. Риск рождения больного ребёнка в браке двух гетерозигот составляет 25%.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [Генетический риск при заболеваниях с АР-типом наследования, стр. 586, 587].
  
  Комментарий: При диагностике МВ должны быть обследованы сибсы больного, независимо от результатов неонатального скрининга. Семье необходимо предложить консультацию генетика для получения информации о типе наследования заболевания и возможностях последующего планирования деторождения (см. Раздел «Генетика муковисцидоза. Молекулярно-генетическая диагностика при муковисцидозе»).
  
  ДНК-диагностика родителей дает необходимую информацию о наличии мутаций у каждого из родителей и позволяет предполагать заболевание у ребенка при рождении.
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2017 (III. Диагностика среди родственников больных, IV. Пренатальная диагностика. стр. 23)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: составляет 25% независимо от пола

• составляет 25% независимо от пола

  Муковисцидоз (Cystic fibrosis, OMIM:* 219700) – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется при наличии двух мутантных аллелей – в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии.
  
  Родители ребёнка являются здоровыми гетерозиготными носителями (что в данном случае подтверждено ДНК-анализом).
  
  Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил., [ Характеристика аутосомно-рецессивного типа наследования. - стр. 453, стр. 455].
  
  Комментарий: Так как АР-заболевания проявляются только в гомозиготном состоянии, предполагается, что родители больных детей – здоровые гетерозиготы. Риск рождения больного ребёнка в браке двух гетерозигот составляет 25%.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., [Генетический риск при заболеваниях с АР-типом наследования, стр. 586, 587].
  
  Комментарий: Кистозный фиброз (Муковисцидоз - МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, ….
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инвазивную пренатальную ДНК-диагностику

• инвазивную пренатальную ДНК-диагностику

  Комментарий: Способов первичной профилактики МВ – не существует. В качестве мер вторичной профилактики этого заболевания выступают:
  
  1) дородовая диагностика и
  
  2) неонатальная диагностика МВ.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Комментарий: Особого внимания заслуживает пренатальная диагностика (ПД) МВ в семьях высокого риска. Отличительной чертой молекулярной диагностики является ее универсальность. Это означает, что диагностика может проводиться на любой стадии онтогенеза, в том числе до рождения, и материалом для ДНК-анализа могут быть любые клетки и ткани плода……….
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов (3.10. Пренатальная диагностика МВ. Организация пренатальной диагностики МВ в России, стр. 39 – 41)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: не назначается

• не назначается

  Комментарий: Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами рекомендовано назначать всем новорождённым с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкую концентрацию эластазы-1 в кале (<200 мкг/г)
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Высокий уровень панкреатической эластазы у пациента (280 мкг/г кала) и отсутствие нейтрального жира в кале свидетельствуют об отсутствии панкреатической внешнесекреторной недостаточности.
  
  Комментарий: Хроническая панкреатическая недостаточностьу пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (2)

Правильный ответ: не назначается ни в коем случае

• не назначается ни в коем случае

  Комментарии: Детям раннего возраста назначают поливитаминные добавки; блюда прикорма, в отличие от здоровых детей, подсаливают. Дополнительное количество поваренной соли в день ориентировочно составляет 1/8 чайной ложки (0,6 – 0,7 г) для ребенка первого полугодия и ¼ ч. л. (1,25 г) для ребенка 6-12 месяцев.
  
  Важно дополнительное подсаливание пищи и обогащение ее полиненасыщенными жирными кислотами, кальцием, пробиотиками (табл. 13). Рекомендовано использовать слабосоленую (не копченую) жирную морскую рыбу: сельдь, семгу, форель и др. лососевые, икру 3- 4 раза в неделю в качестве закуски.
  
  ………………
  
  Таблица 13- Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии у детей с МВ
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Дополнительно:
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: по показаниям

• по показаниям

  Комментарии: Рекомендована антибактериальная терапия всем пациентам с легочными проявлениями МВ, у которых отмечается обострение МВ или выявляются возбудители респираторной инфекции в количестве более 103-4 колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании, или при хроническом высеве _P.aeruginosa_ (плановые курсы АБП в виде ингаляций через небулайзер, при необходимости в сочетании с внутривенной терапией).
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца

• 1 раз в 3 месяца

  Комментарии: Пациенты с МВ должны находиться на активном диспансерном наблюдении. По достижении возраста 1 года больных МВ необходимо обследовать не реже 1 раза в 3 мес., что позволяет следить за динамикой заболевания (табл. 16) и своевременно корригировать терапию.
  
  Таблица 16- Перечень лабораторных и инструментальных исследований, осуществляемых при амбулаторном осмотре.
  
  a| Исследования, которые необходимо проводить при каждом приёме пациента (1 раз в 3 мес.) a| Обязательное ежегодное обследование
  
  a| Антропометрия (рост, масса тела, дефицит массы тела) a| Биохимическое исследование крови (активность печёночных ферментов, соотношение белковых фракций, электролитный состав, концентрация глюкозы)
  
  a| Общий анализ мочи a| Компьютерная томография органов грудной клетки
  
  a| Копрологическое исследование a| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
  
  a| Клинический анализ крови* a| ЭКГ
  
  a| Бактериологическое исследование мокроты (при невозможности собрать мокроту — мазка с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам* a| Фиброэзофагогастродуоденоскопия
  
  a| Исследование ФВД* a| Осмотр оториноларингологом
  
  a| Определение SpO2* a| Тест на толерантность к глюкозе
  
  {nbsp}
  
  *Дополнительно исследование проводят при появлении признаков обострения инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, 2016 год.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

Правильный ответ: применение стационар замещающих технологий

• применение стационар замещающих технологий

  Комментарии: (важно отметить, что среди всех больных, наблюдающихся в стационарных условиях, Pseudomonas aeruginosa встречается у 74% из них, в то время как у детей, находившихся на активном диспансерном наблюдении с проведением антибактериальной терапии на дому, высев _Pseudomonas aeruginosa_ снизился до 36%)
  
  Национальный консенсус. «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия».
  
  Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов. 2016. Организация внутривенной антибактериальной терапии на дому или в дневном стационаре, стр. 97
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf