Акушерство и гинекология - кейс 219 — задача № 219
Беременная 28 лет, срок беременности 11 недель. Обратилась на амбулаторный прием к акушеру-гинекологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 28 лет, срок беременности 11 недель. Обратилась на амбулаторный прием к акушеру-гинекологу.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Данная беременность вторая. В 2012 г. развилась тяжелая преэклампсия на сроке 28 недель, ребенок 560 г, умер на 1-ые сутки после родоразрешения. Обследована, выявлено носительство полиморфизмов ингибитора активатора плазминогена (PAI) 4G4G, и бета цепи фибриногена (FGB) GA. Антифосфолипидные антитела отрицательные.
В послеродовом периоде был диагностирован флебит кубитальной вены.
Анамнез жизни
Соматически здорова
Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез:
2012г. - первая беременность, тяжелая преэклампсия, СЗРП в 28 нед.
II-настоящая беременность, наступила самопроизвольно.
Наследственность: не отягощена.
Объективный статус
ИМТ 28 кг/м2.
Неврологической симптоматики нет.
Пульс 82, АД правая рука 110\80, левая рука 112\72.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 11.76 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 125 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 225 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 10^9/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общий белок | 41.1 | г/л | 62 - 83 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.0 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 4.0 | ммоль/л | 1,7 - 8,3 |
| Креатинин | 73.1 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 26.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 17.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 30.2 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 17.6 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 72.0 | Ед/л | 30 - 120 |
| ЛДГ | 179.2 | Ед/л | 207 - 414 |
Свертывающая система крови
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* | *Ед.измерения* |
| Протромбиновое время по Квику | 12 | 11-15 | сек |
| МНО | 0,9 | 0,82-1,18 | |
| АЧТВ | 28 | 22,5-35,5 | сек |
| Протромбиновый индекс | 114 | 73-122 | % |
| Тромбиновое время | 17 | 14-21 | сек |
| Растворимые фибрин-мономерные комплексы | 0,6 | 0,355-0,479 | ЕД |
| Антитромбин III | 80 | 75,8-125,6 | % |
| Д-димер | 1180 | 250,10-500,55 | нг/мл |
Анализ мочи по Нечипоренко
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* |
| Лейкоциты | 2500 | до 4000 |
| Эритроциты | 700 | до 1000 |
| Реакция мочи | кислая | |
| Бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| Цилиндры | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты обследования
Тромботические осложнения
*Заключение:* Риск развития тромбоэмболических осложнений низкий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинического анализа крови; свертывающей системы крови; биохимического анализа крови
- клинического анализа крови
Базовый спектр обследования беременных женщин:
(1) Общий (клинический) анализ крови развернутый.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - свертывающей системы крови
(3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - биохимического анализа крови
(2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромботических осложнений
- тромботических осложнений
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий риск развития преэклампсии в данную беременность
- высокий риск развития преэклампсии в данную беременность
Преэклампсия в анамнезе увеличивает риск развития преэклампсии в 7,19(5,85−8,83)
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбогенный риск
- тромбогенный риск
В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не оправдано -изменения коагулограммы не являются обоснованием
- не оправдано -изменения коагулограммы не являются обоснованием
Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности
- ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Среднепопуляционные полиморфизмы не влияют на риск тромбозов. В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота
- ацетилсалициловая кислота
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требуется, контроль показателей гемостаза не проводят
- не требуется, контроль показателей гемостаза не проводят
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в 2 раза выше, чем при плановом кесаревом сечении
- в 2 раза выше, чем при плановом кесаревом сечении
Родоразрешение путем экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий риск тромбоэмболических осложнений
- высокий риск тромбоэмболических осложнений
Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) проводится на основании суммирования баллов, при наличии 3 и более баллов риск оценивается как высокий
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов
- перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов
Высокий и очень высокий риск (более 3 и > баллов) требует - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в в течение 6 недель после родов).
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 недель
- 6 недель
Высокий и очень высокий риск (более 3 и > баллов) требует - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в в течение 6 недель после родов).
(Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)