Акушерство и гинекология - кейс 220 — задача № 220
Родильница Ф., первые оперативные преждевременные роды на сроке 36 недель беременности в связи с началом регулярной родовой деятельности при ножном предлежании плода у первородящей 37 лет с осложненным акушерским анамнезом. В послеродовом отделении на третьи сутки предъявляет жалобы
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница Ф., первые оперативные преждевременные роды на сроке 36 недель беременности в связи с началом регулярной родовой деятельности при ножном предлежании плода у первородящей 37 лет с осложненным акушерским анамнезом. В послеродовом отделении на третьи сутки предъявляет жалобы
Жалобы
На боль в нижней части живота, обильные мутные выделения из влагалища с запахом, температуру 390С, озноб, тошноту, вздутие живота
Анамнез заболевания
В анамнезе две неразвивающиеся беременности. Данная беременность третья, роды первые; беременность протекала с истмико-цервикальной недостаточностью, угрозой преждевременных родов. Была проведена хирургическая коррекция на сроке 21 неделя беременности. Трижды за беременность была на стационарном лечении по поводу угрозы преждевременных родов. Сняты швы с шейки матки на сроке 36 недель, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения в связи с началом регулярной родовой деятельности и ножным предлежанием плода. Была проведена антибиотикопрофилактика амоксиклавом 1,2 мг.
Анамнез жизни
* Из заболеваний - редицивирующий бактериальный вагиноз, хронический эндометрит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций нет;
* отец и мать здоровы.
Объективный статус
Состояние тяжелой степени тяжести. Рост 169 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 390С в локтевом сгибе. Живот умеренно вздут, напряженный, недоступный пальпации, в нижних отделах болезненный, перистальтика вялая. Перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга положительные. Высота стояния дна матки на уровне пупка. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Значение | Единица измерения | Норма | Лейкоциты |
| 30.24 | 109/L | 6,02 - 14,61 | Эритроциты |
| 3.67 | 1012/L | 3,27 - 4,63 | Гемоглобин |
| 111 | g/L | 110 - 139 | Гематокрит |
| 0.28 | L/L | 0,295 - 0,395 | Средний объем эритроцитов |
| 76.3 | fL | 78 - 100 | Тромбоциты |
| 387 | 109/L | 118 - 340 | Тромбокрит |
| 0.40 | % | 0,1 - 0,4 | Нейтрофилы (отн) |
| 85.9 | % | 55,4 - 79,3 | Лимфоциты (отн) |
| 11.0 | % | 12,5 - 30,2 | Моноциты (отн) |
| 2.9 | % | 5,34 - 13,4 | Эозинофилы (отн) |
| 0.1 | % | 0 - 5 | Базофилы (отн) |
| 0.1 | % | 0 - 1 | Нейтрофилы (абс) |
| 19.04 | 109/L | 3,34 - 11,58 | Лимфоциты (абс) |
| 0.75 | 109/L | 0,75 - 4,41 | Моноциты (абс) |
| 0.56 | 109/L | 0,3 - 1,74 | Эозинофилы (абс) |
| 0.01 | 10^9/L | 0,03 - 0,45 | Базофилы (абс) |
| 0.02 | 109/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| Значение | Единица измерения | Норма | Общий белок |
| 50.0 | г/л | 55,8 - 71,2 | Глюкоза |
| 4.7 | ммоль/л | 3,9 - 5 | Мочевина |
| 3.0 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 | Креатинин |
| 78.6 | мкмоль/л | 36 - 84,9 | Билирубин общий |
| 19.3 | мкмоль/л | 3,4 - 21 | Билирубин прямой |
| 5.1 | мкмоль/л | 0 - 5,5 | Альбумин |
| 22,4 | г/л | 25,1 - 36,8 | С-реактивный белок |
| 246.80 | мг/л | 0 - 5 | Натрий |
| 140.8 | ммоль/л | 135 - 148 | Калий |
| 4.4 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 | Хлор |
| 103.3 | ммоль/л | 98 - 107 |
Гемостазиограмма с Д-димером
| Значение | Единица измерения | Норма | Протромбиновая активность по Квику |
| 74 | % | 80 - 120 | МНО |
| 1.7 | 0,8 - 1,2 | АЧТВ | |
| 42 | сек | 20 - 40 | D-dimer |
| 2078 | мкг/л | 10 - 550 | Фибриноген |
| 9,2 | г\л | 1,7 – 3,7 |
Бактериальный посев лохий
| Proteus mirabilis | Escherichia coli | Титр |
| более 105 КОЭ/мл | более 104 КОЭ/мл | Амикацин |
| R | S | Ампициллин |
| S | R | Гентамицин |
| S | S | Левофлоксацин |
| R | S | Цефазолин |
| S | S | Цефепим |
| S | S | Цефотаксим |
| S | R | Цефтазидим |
| R | S | Ципрофлоксацин |
| S | S | Имипенем |
| S | S | Амоксициллин/Клавулановая кислота |
| R | R |
Прокальцитониновый тест
| Значение | Единица измерения | Норма | Прокальцитонин |
| 12 | нг/мл | 0 - 0,5 |
Анализ мочи по Нечипоренко
| Значение | Норма | Лейкоциты |
| 3000 | до 4000 | Эритроциты |
| 500 | до 1000 | Реакция мочи |
| слабо кислая | Бактерии | |
| не обнаружены | не обнаружены | Цилиндры |
| не обнаружены | не обнаружены |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Тело матки размерами 15,6 х 7,5 х 14,5 см.Полость матки расширена до 2,5 см на всем протяжении (за счет сгустков крови). Область послеоперационного шва с фибриновым наложением. Неравномерность структуры рубца. Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободная жидкость в малом тазу.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза
Матка увеличена в объёме, не смещена. Размеры тела матки: продольный - 15,0 см, поперечный – 13,5 см, передне-задний – 7 см. Наличие наложений фибрина на петлях кишечника и на послеоперационном шве. Стенки матки неравномерно утолщены, неоднородной структуры. Полость матки прослеживается фрагментарно, шириной до 1,6 см, с наличием неоднородного жидкостного отделяемого с геморрагическим компонентом. Симптом ниши в области шва. На уровне нижней трети полость расширена до 2см. Шейка матки длиной 3,4 см, цервикальный канал прослеживается. Область яичников не изменена. Свободная жидкость в малом тазу.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Третьи сутки после родов, послеродовый перитонит, пельвиоперитонит и Несостоятельность шва на матке
Дополнительные данные
При диагностической лапароскопии обнаружено: в области малого таза париетальная брюшина и петли кишечника с фибриновым наложением, увеличены в размерах, брюшина гиперемирована в малом тазу, в латеральных каналах и малом тазу имеется выпот желто-белого цвета. Печень, желчный пузырь, пряди большого сальника, петли кишечника, поддиафрагмальное пространство без изменения. Передняя стенка матки и париетальная брюшина спаяна рыхлыми сращениями, разделены. Ткани в области рубца в нижнем маточном сегменте рыхлые, с серым оттенком и налетом фибрина. Тело матки до 20 недель беременности, тестоватое. Придатки матки справа и слева без патологических изменений. Свободная жидкость в малом тазу.
По данным гистероскопии: полость матки прослеживается фрагментарно, шириной до 0,4 см, с наличием неоднородного жидкостного отделяемого с геморрагическим компонентом. На уровне нижней трети полость расширена до 0,9 см. Шейка матки длиной 3,4 см, цервикальный канал прослеживается. По внутренней поверхности в области рубца определяется ниша глубиной до 1,1см.
При введении контрастного вещества в полость матки метиленовый синий свободно изливается в области правого угла шва на матке.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериальный посев лохий; прокальцитониновый тест; гемостазиограмма с Д-димером; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- бактериальный посев лохий
С помощью бактериологических методов исследования диагноз послеродового эндометрита можно поставить в 85-90% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1) - прокальцитониновый тест
Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1) - гемостазиограмма с Д-димером
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1) - биохимический анализ крови
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1) - общий анализ крови
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитно-резонансная томография органов малого таза; ультразвуковое исследование органов малого таза
- магнитно-резонансная томография органов малого таза
При подозрении на перитонит в диагностически трудных случаях используют МРТ и лапароскопию.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов малого таза
На этапе постановки диагноза: рекомендуется УЗИ органов малого таза. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Несостоятельность шва на матке
- Несостоятельность шва на матке
Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей.
(2)
Раннее начало перитонита соответствует реактивной фазе воспаления и нередко имеет стертую форму. К концу 2-х суток состояние больной ухудшается (появляется лихорадка, болезненность матки, нарастает тахикардия, одышка, прогрессирует парез кишечника, становятся неэффективными меры его стимуляции, появляется рвота застойными массами). Развивается паралитическая непроходимость кишечника. С 3-4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник. На 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическую лапароскопию
- диагностическую лапароскопию
Инструментальные исследования МРТ и лапароскопия в диагностически трудных случаях.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведения метропластики, дренирования брюшной полости
- проведения метропластики, дренирования брюшной полости
Цели лечения: удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспорины III-IV поколений (цефепим) и метронидазол
- цефалоспорины III-IV поколений (цефепим) и метронидазол
Применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грам-положительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линказомидами, эффективными в отношении анаэробов.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстирпацию матки
- экстирпацию матки
Релапаротомия включает экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной̆ полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: несостоятельность шва на матке после кесарева сечения
- несостоятельность шва на матке после кесарева сечения
Источником инфекции при акушерском перитоните в большинстве случаев становится матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовый эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после кесарева сечения.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенный титр энтеробактерий
- повышенный титр энтеробактерий
Акушерский перитонит – мультифакторное патологическое состояние, обусловленное энтеробактериями (Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp.), грамположительными коккаси (Staphylococcus aureus), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептострептококки).
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санация очагов генитальной и внегенитальной инфекций
- санация очагов генитальной и внегенитальной инфекций
Профилактика гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должна начинаться с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявлять беременных. Относящихся к группе высокого риска развития инфекции или с ее проявлениями и проводить превентивные и лечебные мероприятия.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
- инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физиотерапевтические методы воздействия и санаторно-курортное лечение
- физиотерапевтические методы воздействия и санаторно-курортное лечение
Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение
Клинические рекомендации Минздрава России Послеродовый эндометрит, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)