Гематология - кейс 5 — задача № 5

Гематология

Пациентка 77 лет обратилась за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту районной поликлиники и была госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, периодически возникающие ощущения онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе.

Анамнез заболевания

Длительно гипертоническая болезнь с максимальным повышением цифр артериального давления до 150/90 мм рт. ст., на фоне приема антигипертензивной терапии адаптирована к 130/80 мм рт. ст. Постоянно принимает периндоприл 5 мг утром.

Настоящее ухудшение общего самочувствия на протяжении последнего года, появились слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, периодически возникающие ощущения онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе. В анализе крови, выполненном амбулаторно: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 2,0х1012/л, цветовой показатель 1,3, выраженный анизоцитоз, тромбоциты 110х109/л, лейкоциты 3х109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 25%, моноциты 5%, СОЭ 45 мм/час.

Анамнез жизни

* иные хронические заболевания отрицает

* питание нерегулярное, малыми порциями

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. При осмотре кожные покровы бледные, с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, имеются отпечатки зубов, налета нет. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 60 кг, рост 167 см. ИМТ 21,5 кг/м2. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени, собственной личности верно.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой	Показатель	Результат
Референсные значения	Лейкоциты	2,4 х 109/л
4,00-10,00	Эритроциты	2,09 х 1012/л
4,30-5,70	Гемоглобин	88 г/л
132-173	Гематокрит	38 %
39,0-49,0	MCV	109 fL
80,0-99,0	МCH	38 пг
27,0-34,0	MCHC	311 г/л
300-380	ЦП	1,26
0,86-1,05	Тромбоциты	170 х 109/л
180-320	Нейтрофилы	5,48 х 109/л
1,80-7,70	Лимфоциты	2,50 х 109/л
1,00-4,80	Моноциты	0,67 х 109/л
0,05-0,82	Эозинофилы	0,26 х 109/л
0,02-0,50	Базофилы	0,07 х 109/л
0,00-0,08	Нейтрофилы	61,0%
47,0-72,0	Палочкоядерные нейтрофилы	5%
1-6%	Сегментоядерные нейтрофилы	37%
45-72%	Лимфоциты	54 %
19,0-37,0	Моноциты	3 %
3,0-12,0	Эозинофилы	2 %
2,0-5,0	СОЭ	38 мм/час
2-20

Витамин В12 сыворотки

Цианкобаламин	Показатель	Результат
Референсные значения	В12, (цианкобаламин) пг/мл	29,00
191,0-663,00

Фолиевая кислота сыворотки

Показатель	Результат	Референсные значения
В9 (Фолиевая кислота), нмоль/л	27,90	7,00-39,70

Биохимический анализ крови

Обмен железа	Показатель	Результат
Референсные значения	Железо сыворотки	20,28 мкмоль/л
11,00-28,00	ОЖСС	53,28 мкмоль/л
45,30-77,10	Трансферрин сыворотки	2,7 г/л
2,00-3,60	Коэффициент насыщения трансферрина железом	38,0 %
20,0-50,0	Биохимический анализ крови	Показатель
Результат	Референсные значения	Общий белок
80,0 г/л	64,0-83,0	Альбумин
46 г/л	35,0-52,0	Глюкоза
4,8 ммоль/л	3,3-5,5	Креатинин
75,9 мкмоль/л	64-115	Азот мочевины
3,48 ммоль/л	2,5-9,2	Мочевая кислота
200,35 мкмоль/л	202,30-416,50	Билирубин общий
28,0 мкмоль/л	0,00-21,00	Билирубин прямой
4,5 мкмоль/л	0,00-5,00	Калий
5,9 ммоль/л	3,3-5,5	Натрий
146 ммоль/л	132-150

Коагулограмма

Исследование	Результат	Референсные значения
АЧТВ	24,6 сек	24-34 сек
Фибриноген	4,1 г/л	1,8-4,0 г/л
МНО	1,04	0,85-1,15
Протромбиновое время	11,8 сек	13-18 сек
Протромбин по Квику (ПИ)	92,1 %	70-130%

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС

ЭГДС: Под контролем зрения гастроскоп введен в пищевод. Просвет пищевода не деформирован, перистальтика пищевода прослеживается на всем протяжении. Слизистая бледно-розовая гладкая, блестящая. Z-линия на 2 см выше уровня диафрагмы. Розетка кардии смыкается не полностью. Определяется гастроэзофагеальный рефлюкс. В желудке небольшое количество мутноватой жидкости, слизь. В антральном отделе слизистая желудка очагово умеренно гиперемирована, отёчная. Складки эластичные, воздухом расправляются. Угол ровный. Привратник не смыкается. Луковица 12-перстной кишки ровная, слизистая её умеренно гиперемирована. Слизистая постбульбарного отдела с множественными лимфангиэктазиями по типу «манной крупы». Область БДС не изменена. +
*Заключение:* Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс, поверхностный антральный гастрит. Умеренно выраженный бульбит. Дуоденит.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце без изменений. Аорта уплотнена. +
*Заключение:* при рентгенологическом исследовании органов грудной полости выявлен атеросклероз аорты.

Заключение из исходной задачи