Неврология - кейс 261 — задача № 261
Женщина 74 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении дочери
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 74 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении дочери
Жалобы
Жалуется на повышенную забывчивость, скованность и замедленность движений, дрожание в руках, в большей степени при совершении активных действий, общую слабость и утомляемость, дневную сонливость и частые ночные пробуждения.
Анамнез заболевания
Память снижается в течение последних 2-3 лет, постепенно, без видимой причины. В последний год присоединились скованность и замедленность движений, стало обращать на себя внимание дрожание рук, появилось шарканье при ходьбе. Со слов дочери, пациентка в последнее стала очень невнимательной, забывчивой, вялой и безынициативной. Большую часть времени занята малопродуктивными делами: перебирает свои вещи или листает журнал «Караван историй», при этом, жалуется, что не может читать из-за плохого зрения. Однако по заключению офтальмолога острота зрения в очках +3 составляет 90%. Полностью перестала выполнять домашние дела, даже самые простые из-за повышенной утомляемости. Себя обслуживает полностью, но нуждается в напоминаниях и подсказках при приёме лекарств. Дочь обращает внимание на значительные колебания выраженности расстройств памяти и внимания: иногда пациентка ведёт себя правильно, по словам дочери: «совсем как до болезни». В другое время, пациентка малоактивна, сонлива, «сидит и смотрит в одну точку», может быть дезориентирована во времени. В «плохие» периоды пациентка часто начинает говорить и не заканчивает фразу, не всегда сразу узнаёт свою дочь, однажды приняла её за постороннюю и пыталась прогнать из дома. В последующем это происшествие амнезировала. Дочь также сообщает об инверсии цикла «сон-бодрствования»: днем пациентка очень сонлива, часто дремлет за рассматриванием журналов или просмотром телевизора, а ночью не спит, ходит из угла в угол, разговаривает сама с собой.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей. В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертензией, в настоящее время получает по этому поводу фиксированную комбинацию эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, на этом фоне АД не превышает 140/80 мм ртст. Также страдает сахарным диабетом II типа. Получает по этому поводу метформин 850 мг два раза в день, уровень глюкозы на этом фоне не превышает 6,0 ммоль/л натощак и 8,0 ммоль/л после еды.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез: отец пациентки умер от геморрагического инсульта в 79 лет.
По профессии – торговый работник, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Рост – 179 см, масса тела – 88 кг, окружность живота – 110 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 78 в минуту.
При осмотре: сознание ясное, но вяла, заторможена. Частично дезориентирована во времени: утверждает, что на момент осмотра идёт 1917 год (на самом деле – 2017). При этом год своего рождения называет правильно (1943), не может внятно объяснить противоречие (текущий год меньше года рождения). Критика снижена. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), уровень концентрации внимания значительно колеблется (флюктуации). Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациентки беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но тихая и не всегда разборчивая. От проб на чтение и письмо сначала отказывается, ссылаясь на плохое зрение, но после повторных и настоятельных просьб врача, выполняет эти пробы удовлетворительно. Память о событиях жизни нарушена: вспоминает только наиболее эмоционально значимые события жизни. При этом память о недавних и отдаленных событиях нарушена приблизительно в одинаковой степени. Отмечаются выраженные нарушения в рисунке: неправильно копирует пятиугольники, не может нарисовать кубик и циферблат часов с цифрами и стрелками. Отмечаются выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Пословицу «готовь сани летом, а телегу зимой» трактует так: «для каждого сезона свой инструмент». Монреальский когнитивный тест (МоСа) – 19 баллов (норма – не менее 26).
Фон настроения снижен. По госпитальной шкале депрессии пациентка набирает: подшкала тревожности – 9 баллов (субклиническая тревога), подшкала депрессии – 14 баллов (клинически явная депрессия).
В неврологическом статусе: гипомимия, гипокинезия, D>S. Мышечный тонус повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» D>S. Наблюдается низкочастотный среднеамплитудный преимущественно дистальный тремор в руках, максимально выраженный при постуральных и кинетических нагрузках с интенционным компонентом. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, симметричные, чувствительность интактна, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка: шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, тенденция к про- и латеропульсиям. Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Серологический скрининг ВИЧ-инфекции
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Исследование уровня кортизола в свободной моче
Свободный кортизол в моче – 86 нмоль/л (норма).
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. +
Срединные структуры не смещены.
Желудочки обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства расширены преимущественно в области затылочно-теменных отделов головного мозга. +
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. В перивентрикулярной зоне выявляется полоски повышенного в Т2 и FLAIR-режимах МР-сигнала (перивентрикулярный лейкоареоз). Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР-сигнал от подкорковых ядер не изменен.
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен.
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение*: начальный перивентрикулярный лейкоареоз (Fazecas I), расширение ликворных пространств в задних отделах головного мозга.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Деменция с тельцами Леви
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: серологический скрининг ВИЧ-инфекции
- серологический скрининг ВИЧ-инфекции
Для диагностики потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, наряду с клиническими методами, следует активно использовать лабораторные и инструментальные методы исследования, включая серологический скрининг хронической нейроинфекции: ВИЧ, сифилис, боррелиоз.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию головного мозга
- магнитно-резонансную томографию головного мозга
Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паркинсонизм
- паркинсонизм
Для диагностики синдрома паркинсонизма необходимо наличие гипокинезии в сочетании по меньшей мере с одним из следующих симптомов: мышечная ригидность, тремор покоя частотой 4-6 Гц, постуральная неустойчивость, не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми нарушениями, нарушениями глубокой чувствительности.
У представленной пациентки в неврологическом статусе определяется гипокинезия в сочетании с повышением мышечного тонуса, тремором и постуральными нарушениями.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженными
- выраженными
Главным классифицирующим признаком, который отделяет выраженные когнитивные нарушения от умеренных, является зависимость от посторонней помощи. Пациентка пришла на приём в сопровождении дочери, которая помогает рассказывать анамнез заболевания. Пациентка нуждается в помощи при приёме лекарств, она дезориентирована во времени. Следовательно, она нуждается в помощи в обычной повседневной жизни. Поэтому её когнитивные нарушения следует расценить как выраженные.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лобных долей головного мозга
- лобных долей головного мозга
У пациентки в структуре когнитивных нарушений наиболее выражены расстройства внимания и управляющих функций. Управляющие (регулирующие) функции осуществляются префронтальными отделами лобных долей головного мозга.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н., Евзиков Г.Ю. Нарушения управляющих функций. //В кн. «Нервные болезни. Учебник». Москва: МИА. -2018. -С.125-126.
(1)
Клинические рекомендации Российского психологического общества. Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями регуляторных (управляющих) функций при поражениях головного мозга различной этиологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Деменция с тельцами Леви
- Деменция с тельцами Леви
Для деменции с тельцами Леви характерно постепенное начало, обычно после 60 лет, преобладание в структуре когнитивных расстройств нарушений внимания и управляющих функций. Важным диагностическим признаком являются значительные колебания выраженности когнитивных расстройств (флюктуации). В неврологическом статусе при деменции с тельцами Леви выявляется паркинсонизм. Наиболее частым видом эмоциональных нарушений является депрессия. Все эти признаки имеются у представленной пациентки, поэтому диагноз не вызывает сомнений.
В отличие от болезни Паркинсона при деменции с тельцами Леви паркинсонизм и деменция развиваются одновременно или, как в нашем случае, деменция опережает паркинсонизм.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривастигмин
- ривастигмин
Выбор терапии при когнитивных нарушениях определяется выраженностью расстройств и их причиной
(нозологическим диагнозом). При выраженных когнитивных нарушениях, связанных с деменцией с тельцами Леви, терапией первой линии являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и/или мемантин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 год.
(1)
(2)
(3)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
К базисной терапии выраженных нейрокогнитивных нарушений относится также мемантин. Его применяют при тех же заболеваниях, что и ингибиторы ацетилхолинэстеразы, в том числе при деменции с тельцами Леви. При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно комбинированное применение ингибитора ацетилхолинэстеразы и мемантина.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты леводопы
- препараты леводопы
При деменции с тельцами Леви при наличии в клинической картине синдрома паркинсонизма на ранних стадиях заболевания могут быть эффективны препараты леводопы в небольших дозах.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правила гигиены сна
- правила гигиены сна
Следование правилам гигиены сна должно использоваться при всех видах инсомнии и относится к неспецифическим методам лечения этого расстройства. В то же время эффективность традиционно применяемых при нарушениях сна сборов седативных трав не доказана, то же справедливо и в отношении аппаратных методик улучшения сна, таких как электросон, релаксирующая музыка, чрескожная электростимуляция.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: агомелатин
- агомелатин
У пациентки согласно оценке по госпитальной шкале тревоги и депрессии имеется клинически явная депрессия. Наличие клинически значимой депрессии – основание для проведения соответствующей терапии независимо от причины когнитивных нарушений. При этом людям пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты, которые могут оказывать негативное влияние в отношении когнитивных функций. Поэтому более предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и мелатонинергические препараты. Агомелатин является мелатонинергическим препаратом.
Фролова, Е. В. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей / Е. В. Фролова, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 208 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антигипертензивная
- антигипертензивная
Нормализация АД позволяет уменьшить риск инсульта на 40%. Целевой уровень давления должен быть ниже 140/90 мм рт.ст., при этом особенно важен уровень диастолического АД.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 год.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)