Эндокринология - кейс 119 — задача № 119

Правильные ответы: определение калия и натрия сыворотки; клинический анализ крови; креатинин сыворотки; липидный профиль; клинический анализ мочи

• определение калия и натрия сыворотки

  Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• креатинин сыворотки

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI))[58] в специальных калькуляторах (Таблица П3, Приложение Г3) [21, 22, 58].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• липидный профиль

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)[64, 65].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиографии; дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий; исследования глазного дна; ультразвукового исследования почек

• электрокардиографии

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий

  Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Таблица П12, Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [21, 298].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
  
  Комментарии. О наличии бляшки говорит толщина комплекса интима-медиа (КИМ)>1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• исследования глазного дна

  Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии [21, 89].
  
  ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

• ультразвукового исследования почек

  Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [60, 61, 64].
  
  ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарный диабет

• сахарный диабет

  Таблица 2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
  
  [cols="25%,25%,25%"]
  
  |===
  
  .2+.h|Время определения
  
  2+h|Концентрация глюкозы, ммоль/л
  
  h|Цельная капиллярная кровь
  
  h|Венозная плазма
  
  3+h|НОРМА
  
  |Натощак и
  
  |< 5,6
  
  |< 6,1
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  
  |< 7,8
  
  |< 7,8
  
  3+h|Сахарный диабет
  
  |Натощак
  
  |≥ 6,1
  
  |≥ 7,0
  
  |или Через 2 часа после ПГТТ
  
  |≥ 11,1
  
  |≥ 11,1
  
  |или Случайное определение
  
  |≥ 11,1
  
  |≥ 11,1
  
  3+h|Нарушенная толерантность к глюкозе
  
  |Натощак (если определяется)
  
  |< 6,1
  
  |< 7,0
  
  |и Через 2 часа после ПГТТ
  
  |≥ 7,8 < 11,1
  
  |≥ 7,8 < 11,1
  
  3+h|Нарушенная гликемия натощак
  
  |Натощак и
  
  |≥ 5,6 < 6,1
  
  |≥ 6,1 < 7,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)
  
  |< 7,8
  
  |< 7,8
  
  3+h|Норма у беременных
  
  |Натощак и
  |
  |< 5,1
  
  |Через 1 час после ПГТТ и
  |
  |< 10,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  |
  |< 8,5
  
  3+^h|Гестационный сахарный диабет
  
  |Натощак или
  |
  |≥ 5,1 < 7,0
  
  |Через 1 час после ПГТТ или
  |
  |≥ 10,0
  
  |Через 2 часа после ПГТТ
  |
  |≥ 8,5 < 11,1
  
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 7,0

• 7,0

  Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Целевой уровень HbA1C<7,0%

• сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Целевой уровень HbA1C<7,0%

  ** Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет +
  ** Диабетические микроангиопатии:
  
  * диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); +
  * состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года +
  * диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии) +
  
  ** Диабетическая нейропатия (указать форму) +
  ** Синдром диабетической стопы (указать форму) +
  ** Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) +
  ** Диабетические макроангиопатии:
  
  * ИБС (указать форму) +
  * Цереброваскулярные заболевания (указать какие) +
  * Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию) +
  
  ** Сопутствующие заболевания, в том числе:
  
  * Ожирение (указать степень) +
  * Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) +
  * Дислипидемия +
  * Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) +
  * Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму) +
  
  Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. +
  Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадии, II степени повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Атеросклероз брахиоцефильных артерий. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Целевой уровень HbA1C<7,0%. Риск 4. Целевое АД 120-130/70-80 мм рт. ст

• Гипертоническая болезнь III стадии, II степени повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Сахарный диабет II типа. Диабетическая ретинопатия. Атеросклероз брахиоцефильных артерий. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Целевой уровень HbA1C<7,0%. Риск 4. Целевое АД 120-130/70-80 мм рт. ст

  2.2. Принципы формулировки диагноза.
  
  * Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П1, Приложение Г3).
  
  * Степень повышения АД (степень АГ (Таблица 2, Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
  
  * При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска (таблицы П1 и П2, Приложение Г3).
  
  * Указание целевого уровня АД для данного пациента
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)
  
  * Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. ст.[107, 157, 158]
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  * Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется:
  
  — в качестве целевого уровня снижать САД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст. [107, 157, 159]
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  — у пожилых пациентов (≥65 лет) с СД целевой уровень САД составляет 130–139 мм рт. ст. [107, 157, 160]
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  — целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. [21, 22].
  
  (2)

Правильный ответ: метформина

• метформина

  Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: поваренной соли

• поваренной соли

  Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
  
  Комментарии. Избыточное потребление соли может играть существенную неблагоприятную роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: иАПФ{plus}дигидропиридиновый антагонист кальция

• иАПФ{plus}дигидропиридиновый антагонист кальция

  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с АК или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом блокаторов РААС
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарии. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению СС смертности. При лечении пациентов АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии). Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходимы контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: заменить моноприл на лозартан

• заменить моноприл на лозартан

  иАПФ способствуют увеличению концентрации брадикинина, что и является причиной достаточно широко распространенного побочного эффекта этой группы препаратов – появлению сухого кашля. БРА не обладают этим побочным эффектом.
  
  «ИАПФ и БРА — среди наиболее часто используемых классов антигипертензивных препаратов, обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бета-адреноблокаторов

• бета-адреноблокаторов

  2+^|* СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
  a|* Никотиновая кислота
  * Глюкокортикоиды
  * Тиреоидные гормоны
  * α-адреномиметики
  * β-адреномиметики
  * β-адреноблокаторы
  * Тиазиды a|* Диазоксид
  * Дилантин
  * Пентамидин
  * Вакор
  * α-интерферон
  * Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: верошпирон

• верошпирон

  Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона{asterisk}{asterisk} в дозах 25-50 мг/сут для достижения целевого уровня АД
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
  
  Комментарии. При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, или петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина. Применение спиронолактона, эплеренона противопоказано пациентам с СКФ ≤ 30 мл/мин и концентрацией калия в плазме ≥ 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ <30 мл/мин.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)