Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 115 — задача № 115

Правильный ответ: инструментального

• инструментального

  Для уточнения диагноза органических психических расстройств необходимо провести ряд дополнительных исследований:
  
  • электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной
  гипертензии;
  
  • РЭГ отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидный и вертебральный бассейны кровоснабжения);
  
  • консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга;
  
  • КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: тест _Mini-mental state examination (MMSE)_

• тест _Mini-mental state examination (MMSE)_

  Дифференциальный диагноз проводится на каждом этапе диагностики деменции, которая представляет собой двухэтапный процесс. На первом этапе устанавливается синдромальный диагноз деменции. Для этого необходимо оценить когнитивные функции пациента с помощью несложных тестов [например, мини-тест психического состояния (MMSE)], получить объективные анамнестические сведения со слов информанта (члена семьи, друга и т.п.), для того чтобы оценить характер и продолжительность когнитивных нарушений и изменений в повседневной деятельности пациента.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: Сенильная деменция (с клинической картиной хронической пресбиофрении _С. Wernicke_)

• Сенильная деменция (с клинической картиной хронической пресбиофрении _С. Wernicke_)

  Сенильный атрофический процесс начал развиваться после 75 лет на фоне массированной соматоневрологической патологии, в том числе сосудистого (атеросклеротического, гипертонического) генеза. Он протекал прогредиентно, неравномерно, с первыми проявлениями в виде нарушений памяти (процессов фиксации) и вытекающими из этого бредовыми идеями малого масштаба (ущерба, отравления). еде обитания. В дальнейшем отмечались эпизодические нарушения ориентировки, которые в последующем сменились полной дезориентировкой всех видов (кроме аутопсихической). Течение заболевания характеризовалось декомпенсациями психического состояния, обусловленными соматоневрологическими причинами, по E. Bleuler, «пресбиофреническими толчкообразными ухудшениями» (состояния психической спутанности, острая пресбиофрения). Эти состояния, с одной стороны, были проявлением сенильно-деструктивного процесса, а с другой, — обусловливали нарастание темпа его прогредиентности с формированием ко времени госпитализаций в психиатрические стационары картины сенильной деменции (хронической пресбиофрении) с полной социальной дезадаптацией, но сохранностью навыков самообслуживания.
  
  Термин «пресбиофрения» ввел K. Kahlbaum (1863) для обозначения старческих психозов в целом. C. Wernicke (1881) выделил пресбиофрению как самостоятельное заболевание сходное с болезнью Корсакова (за исключением признаков полиневрита), отграничив ее от старческого слабоумия. E. Kraepelin (1900), напротив, полагал, что пресбиофрения «в чистом виде» встречается только при старческом слабоумии. Э.Я. Штернберг (1975) выделял ее острую и хроническую формы. Синонимом хронической формы он считал «конфабуляторную форму сенильной деменции», а острой — «сенильную спутанность» или «старческий делирий». К клинической картине острой пресбиофрении относили рудиментарные делириозные и аментивные нарушения сознания, иллюзорные обманы восприятия, спутанность, двигательное беспокойство, а иногда и «профессиональный бред». По мнению Э.Я. Штернберга (1983), особенностью этого заболевания является сохранность личностных особенностей, внешних форм поведения, относительно правильных суждений, умозаключений, чувства юмора даже на этапе выраженного слабоумия, которые сочетаются с выраженной фиксационной амнезией и «жизнью в прошлом», с повышенной внушаемостью и легкой актуализацией конфабуляций.
  
  Руководство по психиатрии/Под ред. А.В. Снежневского. – Т.2 М.: Медицина, 1983, стр. 49-62.

Правильный ответ: органический амнестический синдром в связи со смешанными заболеваниями

• органический амнестический синдром в связи со смешанными заболеваниями

  Синдром выраженного нарушения памяти на недавние и отдаленные события. В то время как непосредственное воспроизведение сохранено, снижена способность к усвоению нового материала, в результате чего появляется антероградная амнезия и дезориентировка во времени. Ретроградная амнезия различной интенсивности также присутствует, но ее диапазон может со временем сократиться, если основное заболевание или патологический процесс имеет тенденцию к выздоровлению. Конфабуляции могут иметь выраженный характер, но не являются обязательной чертой. Восприятие и другие когнитивные функции, включая интеллектуальные, обычно сохранены и создают фон, на котором расстройство памяти становится особенно очевидным.
  
  Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих симптомов: а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения; б) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средне- височные структуры); в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении (тестируемом, например, по запоминанию цифр), нарушения внимания и сознания и глобального интеллектуального нарушения. Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения (апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза. Дифференциальный диагноз: Это расстройство отличается от других органических синдромов, где нарушения памяти являются ведущими в клинической картине (например, при деменции или делирии). От диссоциативной амнезии (F44.0), от нарушений функций памяти при депрессивных расстройствах (F30 F39) и от симуляции, где основные жалобы касаются потери памяти (Z76.5). Корсаковский синдром, вызванный алкоголем или наркотиками, должен кодироваться не в этом разделе, а в соответствующем (F1х.6х).
  
  Включаются:
  
  - состояния с развернутыми амнестическими расстройствами без деменции;
  
  - корсаковский синдром (неалкогольный);
  
  - корсаковский психоз (неалкогольный);
  
  - выраженный амнестический синдром;
  
  - умеренный амнестический синдром.
  
  Исключаются:
  
  - легкие амнестические расстройства без признаков деменции (F06.7-);
  
  - амнезия БДУ (R41.3);
  
  - амнезия антероградная (R41.1);
  
  - амнезия диссоциативная (F44.0);
  
  - амнезия ретроградная (R41.2);
  
  - корсаковский синдром алкогольный или неуточненный (F10.6);
  
  - корсаковский синдром, вызванный употреблением других психоактивных веществ (F11 - F19 с общим четвертым знаком .6).

Правильный ответ: психоорганического

• психоорганического

  Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляют психопатоподобные состояния, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективную лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также
  расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний
  органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 8. Основные психопатологические синдромы. С. 281-315.

Правильный ответ: эйфорический

• эйфорический

  Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, усилением влечений. У части больных возникают гневливость и агрессивность, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признак особой тяжести состояния - развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача. +
  При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто несколько снижена интеллектуальная продуктивность. Иногда выявляют легкие дисмнестические расстройства. +
  Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. +
  Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. +
  Эйфорический и апатический варианты органического психосиндрома практически идентичны понятию тотального органического слабоумия.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 313-315

Правильный ответ: конфабуляции

• конфабуляции

  Конфабуляции – ложные воспоминания. Содержанием конфабуляций могут быть действительно бывшие или возможные в прошлом события, но перемещенные в иное, ближайшее время. В большинстве случаев при конфабуляциях речь идет об обыденных, связанных с профессией, событиях. Подобные конфабуляции возникают при амнестических расстройствах и как бы замещают пробелы в воспоминаниях больных (замещающие конфабуляции). Интенсивное возникновение обильных конфабуляций, сопровождающихся ложным узнаванием окружающей обстановки, лиц, бессвязностью мышления, носит название конфабуляторной спутанности. В таком состоянии больной принимает окружающих за родных, знакомых, давно умерших родственников; больницу – за фабрику, вокзал, квартиру. Ложное узнавание лиц в окружающей обстановке постоянно меняется: разговаривающий с больным врач – то родственник, то начальник, то умерший отец; в данную минуту происходит то собрание, то экскурсия. Высказывания больных непоследовательны, почти бессвязны.
  
  Руководство по психиатрии/Под ред. А.В. Снежневского. – Т.1 М.: Медицина, 1983, стр. 42-44.

Правильный ответ: препаратов холинергического и глутаматергического действия

• препаратов холинергического и глутаматергического действия

  Компенсаторные патогенетические подходы основаны на попытках восполнения нейротрансмиттерной недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций. Наиболее эффективный подход в холинергической терапии основан на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы: ипидакрина, ривастигмина, галантамина, донепезила. Получены доказательства вовлечения в нейродегенеративный процесс не только холинергической, но и других нейройтрансмиттерных систем, в первую очередь глутаматергической. Мемантин - модулятор глутаматергической системы, играет важную роль в процессах обучения и памяти и обладает нейропротективной активностью. Зарегистрирован для применения только на стадии умеренной и тяжелой деменции.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 947-952.

Правильный ответ: антипсихотиков

• антипсихотиков

  При лечении больных с деменцией чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, в частности состояния спутанности сознания. Спутанность сознания (делирий) и другие психотические состояния экзогенного типа обычно развиваются у страдающих деменцией больных при дополнительных воздействиях, чаще всего при интеркуррентных соматических
  заболеваниях или при обострении хронических заболеваний, а также в результате лекарственной или других интоксикаций. Каждый случай возникновения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и ее устранения соответствующими лечебными мерами. Нейролептики следует использовать только у больных с тяжелыми поведенческими
  или психотическими симптомами, причем можно назначать препараты, не обладающие антихолинергическим действием:
  
  - 20-100 мг/сут тиоридазина в качестве монотерапии; кратковременное назначение галоперидола (в дозе 2,5 мг внутримышечно 2 раза в сутки) возможно только в условиях стационара при резко выраженном возбуждении и агрессии (не более 3-5 дней). Атипичные антипсихотики имеют значительные преимущества по сравнению с традиционными нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстрапирамидных и холинергических побочных эффектов.
  
  Рисперидон назначают в дозе от 0,5 мг до 1 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 1,5-2 мг/сут (в 2 приема). Кветиапин назначают в дозе от 25 до 300 мг/сут (оптимальная дозировка составляет от 100 до 200 мг/сут) в два приема (утро, вечер).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108

Правильный ответ: антипсихотического

• антипсихотического

  Нейрометаболические стимуляторы оказывают психостимулирующее, антиастеническое, седативное, аптидепрессивное, противоэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, аптипаркинсоническое, антидискинетическое действие, повышают
  уровень бодрствования, ясность сознания (Мосолов С.Н., 1996). Независимо от регистра нарушения психической деятельности, их основное действие адресовано острой и резидуальной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 29. Психофармакотерапия. С. 1627-1735.

Правильный ответ: стационарно

• стационарно

  Помещение в психогериатрическое отделение обосновано необходимостью купирования острых психотических состояний (делириозной спутанности), лечения выраженных депрессивных или галлюцинаторно-бредовых расстройств. Постоянная комплексная терапия деменции проводится преимущественно амбулаторно под регулярным наблюдением участкового врача ПНД или в условиях дневного стационара ПНД. Используется возможность временного помещения больных деменцией в отделения медико-социальной помощи в ПБ, где осуществляется уход и продолжается курсовое лечение.
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.

Правильный ответ: 5-12

• 5-12

  Распространенность деменции среди лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и старше), по данным различных исследований, колеблется от 5 до 12%. По обобщенным результатам 11 европейских популяционных исследований, частота деменции в позднем возрасте (65 и старше лет) составляет 6,4%, причем показатели болезненности удваиваются с каждым прожитым после 65 лет пятилетием, составляя в возрасте 65-69 лет 0,8%, а в возрасте 90 лет и старше 28,5% O.Connor D.W., 2005). В соответствии с данными отечественных популя-ционных исследований показатель частоты деменции среди пожилого населения (60 лет и старше) г. Москвы составляет 10,4% (Калын Я.Б., Гаврилова С.И., 1997).
  
  Психиатрия: национальное руководство/ гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. С. 889-1108.