Лечебное дело - кейс 87 — задача № 87
На приём к врачу-терапевту участковому пришла пациентка 72 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому пришла пациентка 72 лет.
Жалобы
на
* отеки на ногах,
* одышку при обычной физической нагрузке,
* на сухость во рту.
Анамнез заболевания
* Несколько месяцев назад появилась одышка при ходьбе в обычном темпе, тогда же заметила отеки на ногах в области лодыжек.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионерка.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия в 42 года), периодически повышение артериального давления, максимально до 175 и 105 мм.рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Наследственность: у отца сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет конфеты, торты, хлебобулочные изделия.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 164 см, масса тела – 76 кг, индекс массы тела – 28,1 кг/м2, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, плотные отёки голеней. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 158/98 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок, г/л | 72,1 |
| 66,0-83,0 | Билирубин, мкмоль/л | 9,4 |
| 5,0-21,0 | Мочевина, ммоль/л | 4,2 |
| 2,5-6,4 | Общий холестерин, ммоль/л | 6,3 |
| 0,0-5,3 | Креатинин, мкмоль/л | 74 |
| 58,0-96,0 | CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 | 70 |
| >90 | АСТ, Ед/л | 11,7 |
| 0,0-34,0 | АЛТ, Ед/л | 7,6 |
| 0,0-31,0 | Глюкоза, ммоль/л | 8,3 |
| 3,5-6,1 | Железо , мкмоль/л | 14,6 |
| 11,6-31,3 | === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37,0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 2 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 30 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 12 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | цвет | соломенно-желтый |
| соломенно-желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Реакция (РН) | нейтральная (7,0) |
| 5,5-7,0 | Относительная плотность | 1015 |
| 1015-1025 | Количество осадка | незначительное |
| незначительное | Микроальбумин | 120 |
| 0-30 мг/г | Глюкоза | 6 ммоль/л |
| отрицательно | Кетоновые тела | отрицательно |
| отрицательно | Билирубин | отрицательно |
| отрицательно | Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л |
| <17,0 мкмоль/л | Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з |
| 0-1-2 в п/з | Клетки переходного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют или единичные в п/зр | Клетки почечного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют | Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр |
| 0-5 в п/зр | Эритроциты неизмененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Эритроциты измененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Цилиндры гиалиновые | отсутствуют |
| отсутствуют | Соли | отсутствуют |
| отсутствуют | Слизь | отсутствует |
| незначительное количество | Бактерии | отсутствуют |
| отсутствуют | Дрожжевые грибки | отсутствуют |
| отсутствуют | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Агрегация тромбоцитов | 67,0 |
| 25,0-70,0 % | МНО | 1,00 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 |
| 9,8-12,7 сек | Протромбиновый индекс | 100,0 |
| 70,0-120,0% | Протромбиновый показатель | 112,0 |
| 70,0-130,0 % | Тромбиновое время | 19,6 |
| 14,0-21,0 сек | АЧТВ | 27,5 |
| 26.4-37,5 сек | Фибриноген | 2,10 |
| 1,8-3,5 г/л | Фибринолитическая активность | 7 |
| 5-12 мин | Антитромбин III | 110,5 |
| 79,4-112,0 % | Протеин С | 115,8 |
| 70,0-140,0 % | === |
Результаты дополнительного обследования
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин – 9,1%.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый. ЧСС – 86 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография
Зон гипокинеза нет. ФВ – 55 %. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Признаков легочной гипертензии нет. Легкая митральная и трикуспидальная регургитация. Листки перикарда не уплотнены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек 2, А2. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела. Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность IIA ст., ФК II
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра, пациенту показано исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и общетерапевтического биохимического анализа крови.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа"
(1) - общий анализ мочи
Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра, пациенту показано исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и общетерапевтического биохимического анализа крови.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа"
(1) - клинический анализ крови
Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра, пациенту показано исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и общетерапевтического биохимического анализа крови.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года N 1054н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированный гемоглобин (HbA1c)
- гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография; эхокардиография
- электрокардиография
Учитывая наличие признаков сердечной недостаточности, показано проведение электрокардиографии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - эхокардиография
Учитывая наличие признаков сердечной недостаточности, для оценки структуры миокарда, систолической и диастолической функции миокарда, а также для выявления и оценки клапанной патологии, показано проведение эхокардиографии.
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2020 г.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек 2, А2. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела. Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность IIA ст., ФК II
- Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек 2, А2. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела. Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность IIA ст., ФК II
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 8,3 ммоль/л, HbA1c – 9,1%). Избыточный вес, возраст пациентки (72 года), отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации, свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Скорость клубочковой фильтрации 70 мл/мин/1,73 м2 соответствует 2 стадии ХБП. Альбуминурия 120 мг/г – 2 категории альбуминурии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
(4)
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст). Риск 4 сердечно-сосудистых осложнений определяется возрастом (72 года), цифрами артериального давления (максимально – 155/105 мм рт.ст.), наличием сердечной недостаточности и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 6,3 ммоль/л), наличием сахарного диабета.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(5)
(6)
Стадия IIА сердечной недостаточности обусловлена умеренным нарушением гемодинамики в одном круге кровообращения, диастолической дисфункцией при эхокардиографии. Функциональный класс II определяется легким ограничением физической активности, симптомы отсутствуют в покое, обычная физическая нагрузка приводит к одышке, усталости, сердцебиению.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
(2)
ИМТ 28,1 кг/м2 соответствует избыточной массе тела.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,5
- 7,5
Пожилой возраст функционально независимой пациентки без атеросклеротических ССЗ и риска тяжелой гипогликемии определяют индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформина и эмпаглифлозина
- метформина и эмпаглифлозина
В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень 1,6%) начинать лечение нужно с двухкомпонентной терапии. Метформин назначается как препарат первого ряда и наличие СН 2 ст не является противопоказанием к назначению. Результаты клинических исследований Эмпаглифлозина показали снижение риска развития и прогрессирования ХСН, увеличение выживаемости и нефропротекцию.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в сутки в разное время
- 1 раз в сутки в разное время
На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лизиноприла, бисопролола, гипотиазида и розувастатина
- лизиноприла, бисопролола, гипотиазида и розувастатина
Пациентке показана трехкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора и тиазидного диуретика в связи с наличием ХСН, диабетической нефропатии. У больной выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ей показано назначение статинов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саксаглиптина
- саксаглиптина
В случае недостижения цели лечения через 6 месяцев показана интенсификация терапии – назначение третьего сахароснижающего препарата, за исключением нерациональных комбинаций.
Препараты из группы и ДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий.
Инсулин ультракороткого действия не показан из-за риска гипогликемии, пожилого возраста пациентки. Кроме того, начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформина
- метформина
Медикаментозная профилактика сахарного диабета 2 типа для лиц с избыточной массой тела, нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак заключается в приеме метформина.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижении массы тела и увеличении физической активности
- снижении массы тела и увеличении физической активности
Профилактика сахарного диабета 2 типа для лиц с избыточной массой тела, нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак заключается в снижении массы тела и увеличении физической активности.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)