Лечебное дело - кейс 88 — задача № 88
На приём к врачу-терапевту участковому обратился мужчина 35 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратился мужчина 35 лет.
Жалобы
* На интенсивные давящие боли за грудиной накануне ночью, приступ длился около 2-х часов, приём ибупрофена без эффекта.
* На давящие и сжимающие боли за грудиной и одышку по дороге в поликлинику, боли проходили в покое; из-за частых остановок дорога в поликлинику вместо 10 минут заняла полчаса.
Анамнез заболевания
В течение последних 2-х лет отмечает повышение АД до 180/100 мм рт.ст., по этому поводу обращался к врачу, однако рекомендованные препараты не принимает. При нерегулярных измерениях АД 140-150/80-90 мм рт.ст. Тогда же при обследовании выявлено повышение уровня общего холестерина до 7,4 ммоль/л и ЛПНП до 4,0 ммоль/л, лечение по этому поводу не назначалось – соблюдает диету.
В течение 4-х лет страдает сахарным диабетом 2 типа, наблюдается у эндокринолога, принимает метформин 500 мг * 2 раза в день. На фоне терапии гликемия натощак 6,0-7,0 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 6,7%.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
* Работает продавцом в магазине мужской одежды.
* Перенесённые заболевания: миокардит в детстве; хронический гастрит, обострения весной/осенью не чаще 1 раза в год; аппендэктомия в 18 лет.
* Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда в 52 года, мать – СД 2 типа.
* Аллергоанамнез: аллергических реакций не было.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20-30 сигарет в день).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Нормального питания, рост 1,89 м, вес 112 кг, индекс массы тела 31,35 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы в небольшом количестве в нижних отделах обоих легких (ниже угла лопатки), частота дыханий – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 50 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение сердечного тропонина Т или I
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Тропонин Т, нг/л | 256 |
| < 50 | === |
Общий анализ крови
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. PQ = 180 мсек, QRS = 84 мсек. Элевация сегмента ST в отведениях V1 – V5.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента STпередне-перегородочной области левого желудочка
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение сердечного тропонина Т или I
- определение сердечного тропонина Т или I
Для определения уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови и подтверждения диагноза(Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств А)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиография
- электрокардиография
Для подтверждения острой коронарной патологии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента STпередне-перегородочной области левого желудочка
- Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента STпередне-перегородочной области левого желудочка
Критериями диагноза являются:
* Длительный (2 часа) приступ болей за грудиной в ночь до обращения;
* Впервые возникшая стенокардия высокого функционального класса при ходьбе до поликлиники;
* Повышение сердечного тропонина Т;
* Острейшая фаза инфаркта миокарда на ЭКГ (подъём сегмента ST более 1 мм в отведениях V1-V4)
Локализация инфаркта миокарда указана в соответствии с отведениями ЭКГ, в которых регистрируется подъём сегмента ST
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая левожелудочковая недостаточность Kilip II
- острая левожелудочковая недостаточность Kilip II
Острая левожелудочковая недостаточность диагностирована в связи с выявлением мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких, класс по Killip–II в связи с тем, что хрипы выслушиваются ниже угла лопатки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4; сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1 <7%
- гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4; сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1 <7%
Диагноз гипертоническая болезнь ставится на основании наличия его в анамнезе, данных медицинской документации (пациент по этому поводу обращался к врачу), а также жалоб на подъёмы АД до 180/100 мм рт.ст. при самостоятельных измерениях.
Стадия ГБ (III) диагностируется на основании поражения органов-мишеней, а именно сердечно-сосудистой системы (у пациента ИМ на момент обращения к врачу).
Степень повышения АД (3) на основании максимальных цифр АД (180/100 мм рт.ст.).
Риск сердечно-сосудистых осложнений (4, очень высокий) на основании степени повышения АД (3), наличия более 3х ФР (мужской пол, курение, общий холестерин более 4 ммоль/л, ЛПНП более 3 ммоль/л, СД, неблагоприятный семейный анамнез по ССЗ – отец умер от ИМ до 55 лет) и поражения органов-мишеней (ИМ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Сахарный диабет устанавливается на основании данных анамнеза и медицинской документации, целевое значение HbA1 на основании возраста пациента (молодой) и наличия тяжелого осложнения СД – инфаркта миокарда.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренной госпитализации пациента в сосудистый центр
- экстренной госпитализации пациента в сосудистый центр
Учитывая наличие у пациента ИМ с подъёмом сегмента STи длительность симптомов меньше 12 ч, рекомендовано проведение реперфузионной терапии (уровень убедительности рекомендаций 1А), предпочтительно первичное чрескожное коронарное вмешательство (уровень убедительности рекомендаций 1С). Данный вид медицинской помощи оказывается в специализированных сосудистых центрах, функционирующих во всех регионах страны.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 250 мг ацетилсалициловой кислоты и 600 мг клопидогреля
- 250 мг ацетилсалициловой кислоты и 600 мг клопидогреля
У пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST для скорейшего начала реперфузии миокарда рекомендовано применение двойной антиагрегантной терапии, при первом контакте с больным рекомендовано применять ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель в нагрузочных дозах (250 и 600 мг соответственно)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Для большинства пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST независимо от проведенного лечения (ЧКВ или консервативная терапия) необходимо назначение двойной антиагрегантной терапии на срок не менее 12 месяцев для предотвращения повторных ишемических событий (ИМ, инсульт, тромбоз стента).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины
- бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины
Учитывая наличие у пациента с ИМ с подъёмом сегмента ST признаков застоя в малом круге кровообращения (острая сердечная недостаточность класс II по Killip) рекомендовано скорейшее начало терапии иАПФ (при отсутствии гипотонии). Для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий необходимо начать терапию b-адреноблокаторами как можно ранее (при отсутствии противопоказаний). Достижение и поддержание целевых значений ЛПНП – залог вторичной профилактики ССС, повторных ишемических событий, предпочтительными препаратами являются статины.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Достижение и поддержание целевых значений ЛПНП – залог вторичной профилактики ССС. Рекомендованным является снижение ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
КР МПНО Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10,0
- 10,0
У пациентов с сахарным диабетом и ИМ с подъёмом сегмента ST во время острого периода заболевания рекомендовано избегать гипогликемии (<5 ммоль/л или 90 мг/дл), следует избегать также избыточной гипергликемии (> 11 ммоль/л).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказаться от курения, придерживаться диеты и выполнять регулярные физические нагрузки
- отказаться от курения, придерживаться диеты и выполнять регулярные физические нагрузки
В качестве вторичной профилактики ИМ рекомендована модификация факторов риска и коррекция образа жизни (диета, адекватная физическая нагрузка), отказ от курения. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)