Педиатрия (специалитет) - кейс 222 — задача № 222
Мальчик 6 мес. поступает в стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 6 мес. поступает в стационар.
Жалобы
На кожные высыпания в виде папул и микровезикул, выраженный зуд кожи.
Анамнез заболевания
* После перевода на искусственное вскармливание на коже щек появились высыпания в виде папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием.
* В возрасте 3 месяцев сыпь распространилась на все лицо за исключением носогубного треугольника, наружные поверхности плеч и бедер.
* На волосистой части головы появились серовато-желтые чешуйки.
* С 4-месячного возраста кожные проявления заболевания усилились, появился выраженный зуд.
* Применение наружных медикаментозных средств ("болтушки", кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект.
* После введения молочной каши состояние еще более ухудшилось: усилилось беспокойство, ребенок, практически, перестал спать, стал плохо есть.
Анамнез жизни
- от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина - 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов;
- на естественном вскармливании до 2,5 месяцев, далее искусственное вскармливание с частой сменой молочных смесей ("Фрисолак", "Энфамил", "Симилак", "Хумана" и т.д.), с 5,5 мес. молочная каша;
- аллергоанамнез отягощен (у отца поллиноз). В семье есть случаи гипертонической болезни (дедушка) и язвенной болезни 12-перстной кишки (мать);
- вакцинирован не полностью (БЦЖ в родильном доме).
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Резко беспокоен. Масса тела 7 кг, длина – 65 см.
* На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде "чепчика". Кожные покровы в области лица, разгибательных поверхностей конечностей, груди и живота покрыты микровезикулами с серозным содержимым, которые быстро вскрывались с образованием «экзематозных колодцев». За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением.
* Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями.
* Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 114 уд/мин.
* Дыхание пуэрильное, хрипов нет.
* Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
* Стул кашицеобразный, желтого цвета.
* Моча светлая.
* Общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов не выявляется
* В анализе крови – эозинофилия до 17%. Уровень общ. IgE 4 kU/L. Уровень IgE-специфических антител к белкам коровьего молока 17,6 kU/L. Содержание IgG в сыворотке крови 5,5 г/л. Протеинограмма, копрограмма и анализ мочи в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Лейкоцитарная формула | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Лейкоциты WBC 109/л | 6,2 |
| 5,5-12,5 | Палочкоядерные % | 2 |
| 0,5-4 | Сегментоядерные % | 35 |
| 15-45 | Эозинофилы EOS % | 17 |
| 0,5-7 | Базофилы BAS % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты LYM% | 42 |
| 42-74 | Моноциты MON% | 3 |
| 2-12 |
Определение аллергенспецифических IgE-антител
Концентрация специфического IgЕ к белкам коровьего молока
| Антиген | Концентрация (kU/l) | Класс |
| Молоко коровье | 36 | 4 (высокий титр антител) |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атопический дерматит, младенческая форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергия к белкам коровьего молока
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изучение аллергоанамнеза
- изучение аллергоанамнеза
Рекомендуется оценивать характер течения заболевания, сроки начала заболевания, наличие атопических заболеваний как у пациента, так и его родственников, сезонность обострений, факторы, провоцирующие обострения дерматита, а также обращать внимание на склонность пациента к развитию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение аллергенспецифических IgE-антител; клинический анализ крови
- определение аллергенспецифических IgE-антител
Проведение аллергологического обследования необходимо для подтверждения аллергической природы атопического дерматита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом определения уровня аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам общий анализ крови развернутый для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эффективность диагностической элиминационной диеты
- эффективность диагностической элиминационной диеты
Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пеленочным дерматитом
- пеленочным дерматитом
У детей атопический дерматит следует дифференцировать со всеми вышеперечисленными заболеваниями, а также с пеленочным дерматитом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка по шкале SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
- оценка по шкале SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита использовать индекс SCORAD.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атопический дерматит, младенческая форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергия к белкам коровьего молока
- Атопический дерматит, младенческая форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергия к белкам коровьего молока
Основные диагностические критерии АД (3 или более):
* кожный зуд;
* типичная морфология и локализация поражения кожи: у детей первых лет жизни – покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста и взрослых лиц – лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей;
* хроническое рецидивирующее течение;
* наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений – 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.
(2)
Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2–3 месяцев жизни ребёнка, обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением (у 60% пациентов) или переходит в следующий период (детский).
(3)
Пищевая аллергия – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). У данного ребенка выявлено повышение титра антител к белкам коровьего молока.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение клинических проявлений заболевания
- уменьшение клинических проявлений заболевания
При установленной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам рекомендованы элиминационные мероприятия с целью уменьшения выраженности симптомов атопического дерматита, снижения фармакологической нагрузки и профилактики обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молочных продуктов
- молочных продуктов
Рекомендуется элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов. При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высоко гидролизованными смесями
- высоко гидролизованными смесями
При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Детям с аллергией на белки коровьего молока рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка или аминокислот.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безмолочная каша
- безмолочная каша
При дефиците массы тела первым прикормом может быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), затем вводятся овощи.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увлажняющие средства
- увлажняющие средства
Увлажняющие и смягчающие средства рекомендуются в комплексной терапии атопического дерматита, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также МГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антигистаминные препараты II поколения и топические стероиды
- антигистаминные препараты II поколения и топические стероиды
Для уменьшения интенсивности зуда пациентам с атопическим дерматитом назначаются антигистаминные средства системного действия.При необходимости использования антигистаминных средств системного действия в детском возрасте следует отдавать предпочтение препаратам II поколения вследствие лучшего их профиля безопасности по сравнению с препаратами I поколения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Пациентам при атопическом дерматите легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется наружная терапия: глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препаратами для лечения дерматита.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)