Педиатрия (специалитет) - кейс 223 — задача № 223
Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 1 года 8 мес.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 1 года 8 мес.
Жалобы
беспокойство, плач при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание в течение 2 дней, резкий запах мочи, боль в животе, повышение температуры до 38.7 °C.
Анамнез заболевания
Заболела позавчера, когда появились жалобы на беспокойство при мочеиспускании, моча приобрела резкий запах. На следующий день жалобы сохранялись, вечером появились боли в животе, повышение температуры до 38,9 °C. Мама самостоятельно проводила сидячие ванночки с отваром ромашки. Утром температура 38,7 °С, вызван участковый врач педиатр.
Анамнез жизни
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды 1-е, в срок, путём кесарева сечения. Масса тела при рождении: 3860 гр., длина 55 см. На искусственном вскармливании с рождения по желанию матери. Прививки по календарю. От кори привита однократно. +
Туб. анамнез: не отягощен. +
Аллергологический анамнез: аллергия к белкам коровьего молока с рождения. +
Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза, ротавирусный гастроэнтерит. На Д-учете у узких специалистов: не состоит. +
Наследственный анамнез: мать страдает хроническим пиелонефритом.
Объективный статус
Т -38,7 °С. ЧСС – 135 уд. в мин. ЧДД – 27 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст.
Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула за последние сутки не было. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, учащённое. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Ед/изм | Долж.зн.| Результат |
| HGB | г/л| 115 - | 131 | WBC| 109/л |
| 5,8 - | 17,64 | RBC| | 3,9 - |
| 4,8 | HCT| | 34 - | 38 |
| MCV| | 77 - | 79,2 | MCH| |
| 24 - | 27,3 | MCHC| | 310 - |
| 345 | PLT| 10^9/л | 150 - | 231 |
| Нейтрофилы | 39 - | 73,8 | |
| Лимфоциты | 42 - | 20,2 | |
| Моноциты | 3 - | 4,2 | |
| Эозинофилы | 2 - | 1,3 | |
| Базофилы | 0 - | 0,5 | |
| Нейтрофилы| 109/л | 1,1 - 5,8 | 13,47 | Лимфоциты |
| 109/л| 3 - | 3,58 | Моноциты| 109/л | 0,38 - |
| 0,41 | Эозинофилы | 109/л| 0,1 - | 0,1 |
| Базофилы| 109/л | 0,05 - 0,2 | 0,03 | Незрелые |
| 0,03 | Незрелые гранулоциты | ||
| 0,5 | СОЭ| | ||
| 2 - | 35 | === |
Клинический анализ мочи
| === | Показатель | Ед.| | Рез. | |
| Эритроциты | 7.40 | |||
| Эритроциты | п/зр| 0 | | 1.332 | Лейкоциты | кл/мкл |
| 0| | 809.80 | Лейкоциты| | ||
| 145.764 | Эпителий | 7,7 | ||
| 3.10 | Эпителий | |||
| 0.558 | Эпителий переходный. | |||
| 0.90 | Эпителий переходный, | || 0.62 | Цилиндры | |
| кл/мкл | 0| 0,5 | 2.05 | Цилиндры | кл/мкл|| |
| 10.75 | Цилиндры| п/зр | | | 1.935 | Бактерии| |
| | | 68.70 | Кристаллы| кл/мкл | 0| 0,1 | 0.20 |
| Дрожжевые | | | 1.30 | Дрожжевые | |
| | | 0.1 | Слизь| | ||
| 4.47 | Глюкоза| | | | Отрицат. | |
| Белок| г/л | | | 0,7 | Билирубин| | | |
| Отрицат. | Уробилиноген| | 3.2 | ||
| pH | - | ||5,0 | Кетон | - |
| | | Отрицат. | Прозрачность| - | | | мутная |
| Относительная | | | 1.015 | Цвет| - | |
| || желтый | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель| | Min | Max| Рез. | АЛТ| |
| 11 | АСТ| | |||
| 14 | Общий | г/л | 64 | |
| 86| 76.1 | Альбумин| г/л | 35| | 44 | Мочевина| ммоль/л |
| 1,7| 8,3 | 4.1 | Креатинин| | 27 | 62| 38.4 |
| Мочевая | 200 | 400| 252.5 | Холестерин| | |
| 4.46 | Триглицериды| ммоль/л | 0 | ||
| 1,69| 0.56 | Билирубин общий | мкмоль/л | 1,3| | 8.8 |
| Глюкоза | ммоль/л| | 555 | 4.40 | Фосфор| ммоль/л |
| 1,1| 2,1 | 1.72 | Кальций | ммоль/л | 2 |
| 2,7| 2.38 | Хлориды| ммоль/л | 98 | 111| 104 | Калий| ммоль/л |
| 3,5| 5,1 | 4.5 | Натрий| ммоль/л | 136| 152 | 139 |
| С-реактивный | мг/л| 0,1 | 8,2| 80.0 | Цистатин | |
| 0,4 | 0,99| 0.90 | АСЛ-О| | ||
| 19.4 | === |
ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус
| === | Показатель | Ед.| Min | Max| Рез. | EBV - VCA |
| 0.417 | EBV - VCA IgM | |||
| S/CO| | 0,9 | 0.319 | HSV (I+II) | |
| 0.26 | Цитомегаловирус I g M (кол.) | |||
| 0.80 | Цитомегаловирус IgG (кол.) | AU/mL | ||
| 0| 0,5 | 71.7 | EBV EA IgG | Ед/мл| | |
| 5,5 | HSV (I+II) | |||
| <10 | === |
Результаты обследования
Посев мочи
Выделена Escherichia coli 1 х 105 КОЕ/мл чувствительность к амоксициллин/клавулановой кислоте, ко-тримоксазолу (бисептолу), нитрофурантоину, фуразидину, фосфомицину, цефотаксиму.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 60мл Форма: овальная. Стенки: тонкие. Полость: анэхогенна. Мочеточники в предпузырном отделе: справа - не определяется, слева - 4 мм, перистальтирует до 0. +
ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте. +
ПОЧКА ПРАВАЯ: 62 х 27 мм. Контур ровный, четкий. Лоханка: 3,6 мм. Чашечки:--- Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена.
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. +
ПОЧКА ЛЕВАЯ: 64 х 29 мм Контур ровный, четкий. Лоханка: 6,5 мм Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. Почечные синусы – умеренно уплотнены. В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. Эхографические признаки: дилатации левого мочеточника в нижней трети , дилатации полостной системы левой почки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- клинический анализ мочи
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч., с применением тест-полосок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1) - биохимический анализ крови
У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, мочевой кислоты, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мочи
- посев мочи
Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек и мочевого пузыря
- УЗИ почек и мочевого пузыря
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1-2 месяца) мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
- Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
Для верификации диагноза ИМП прежде всего необходимо подтвердить лейкоцитурию и диагностически значимую бактериурию. Далее в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический) необходимо провести дифференциальный диагноз между инфекцией нижних и верхних (пиелонефрит) МВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита [15] (с изменениями).
|===
|Симптом |Цистит |Пиелонефрит
|Повышение температуры более 38°С |Не характерно |Характерно
|Интоксикация |Редко (у детей раннего возраста) |Характерно
|Дизурия |Характерно |Не характерно
|Боли в животе/пояснице |Не характерно |Характерно
|Лейкоцитоз (нейтрофильный) |Не характерно |Характерно
|Увеличение СОЭ |Не характерно |Характерно
|Протеинурия |Нет |Небольшая
|Гематурия |У 40-50% |У 20-30%
|Макрогематурия |У 20-25% |Не характерна
|Лейкоцитурия |Да |Да
|Снижение концентрационной функции почек |Не характерно |Возможно
|Увеличение размеров почек (УЗИ) |Нет |Может быть
|Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) |Может быть |Не характерно
|===
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано
- показано
Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно, пероральный способ введения антибактериальных препаратов является предпочтительным
- возможно, пероральный способ введения антибактериальных препаратов является предпочтительным
При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувствительность микроорганизмов
- чувствительность микроорганизмов
При назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
В настоящее время не рекомендуется, в большинстве случаев, профилактическое назначение ПМП для предупреждения рецидивов ИМП в связи с недоказанной целесообразностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Рекомендована госпитализация при наличии следующих показаний:
1. Дети до 6 месяцев жизни с фебрильной лихорадкой;
2. Дети с острым пиелонефритом с симптомами интоксикации и рвоты;
3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания;
4. Бактериемия и сепсис.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятный, подавляющее большинство случаев заканчивается выздоровлением
- благоприятный, подавляющее большинство случаев заканчивается выздоровлением
Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: да, рекомендовано проведение микционной цистографии в стадию ремиссии
- да, рекомендовано проведение микционной цистографии в стадию ремиссии
У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ [5]. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП [8].
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст менее 2 лет, фебрильный эпизод ИМВП, признаки дилатации ЧЛС по данным УЗИ
- возраст менее 2 лет, фебрильный эпизод ИМВП, признаки дилатации ЧЛС по данным УЗИ
У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ [5]. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП [8].
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)