Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 83 — задача № 83
Судебно-психиатрическая экспертиза
Подэкспертный Л., 17 лет 11 мес., обвиняется в убийстве, в связи с чем назначена комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подэкспертный Л., 17 лет 11 мес., обвиняется в убийстве, в связи с чем назначена комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза
Жалобы
* Головные боли;
* носовые кровотечения;
* раздражительность.
Анамнез заболевания
Раннее развитие подэкспертного протекало с задержкой: первые слова начал говорить с 2 лет, ходить стал с 2,5 лет, фразовая речь сформировалась после 3 лет. Впервые консультирован психиатром в 8 лет, был увезен незнакомыми лицами в неизвестном направлении, доставлен также случайным знакомым домой. При осмотре психиатром отмечалось, что контакту был доступен, лицо амимичное, речь косноязычная, односложная, словарный запас крайне мал, в бытовых вопросах ориентировался слабо, легко утомлялся, счет до «20», читать не умел, знал не все буквы, основные цвета называл, не знал времен года¸ не мог сказать, кем и куда был увезен. Специалистом указывалось, что мальчик не смог обучаться даже по программе вспомогательной школы. Был поставлен на учет в ПНД, оформлен на инвалидность (инвалид детства). Психиатра посещал раз в год при переосвидетельствовании во ВТЭК. В 16 лет совершил кражу в магазине, уголовное дело было закрыто за примирением сторон. Дома ничем не занимался. Характеризовался окружающими как легко внушаемый, безынициативный. Из материалов уголовного дела следует, что в соучастии со взрослым обвиняется в убийстве, а именно нанес 3 удара ножом в области шеи В., затем труп закопали в огороде. Уголовное дело было возбуждено через 2 года после происшедшего при подозрении соучастника Л. в совершении другого тяжкого деяния (убийства).
Анамнез жизни
* Родители злоупотребляют алкогольными напитками, отец страдает умственной отсталостью.
* Родился от 5 беременности, четвертым ребенком в семье, с весом 3300,0, длиной тела 52 см, оценкой по шкале Апгар 6 баллов.
* Детский сад не посещал, воспитывался дома.
* В общеобразовательную школу определен с 8 лет, дублировал 1 класс, затем прекратил учебу, школу не посещал.
* Состоит на учете у психиатра по месту жительства.
* Является инвалидом детства по психическому заболеванию.
Объективный статус
Выглядит младше своего паспортного возраста, не причесан, в одежде неаккуратен. Называет фамилию, имя, свой возраст. Не может указать текущую дату, где находится – приблизительно (наверное, больница). Движения скованные, медлительные. Во время беседы сидит в однообразной позе, на вопросы отвечает тихим голосом, чаще односложно, требует упрощенной их формулировки. Речь косноязычная, с бедным словарным запасом, отмечаются выраженные трудности вербализации. Подэкспертный на большинство вопросов дает отрицательные ответы («не знаю», «почем знаю»). Говорит, что у него плохая память («говоришь - говоришь, а минут через 10 забываешь»). В целом ответы на вопросы носят односложный, примитивный характер. Цель проведения экспертизы объясняет заученными фразами - «суд направил, чтобы признали», при этом возможными исходами ее не заинтересован, утверждает, что хочет «поскорее домой». Активно жалобы на состояние здоровья не предъявляет, при целенаправленном расспросе удается выяснить, что периодически его беспокоят головные боли давящего характера в височных областях, иногда при ссоре с сестрой становится «злым». Вместе с тем тепло говорит о сестре, скучает по ней. Себя считает хорошим, но когда пьяные родители доводят, то «плохим», «хлопал дверью и к бабке уходил», конфликтов старается избегать, в драки не ввязывается. Друзей не имеет, дома помогал полоть траву в огороде, носил воду из колодца. Не может пояснить, кем и когда был похищен. Помнит, что какие-то мужики обокрали магазин, он был рядом, его забрали с собой и «увезли далеко», потом долго ночью шел домой. Об инкриминируемом ему деянии сообщает сведения отрывочно. Говорит, что подельник М. был после тюрьмы, вся деревня его боялась. Он заставил выпить водки, голова «кружилась», М. дал в руки нож и сказал ударить потерпевшего, иначе самого его «зарежет». Отмечает, что сильно испугался. Эмоциональные реакции слабо дифференцированные. Мышление замедленное, сугубо конкретное, суждения примитивные. Критические и прогностические способности нарушены.
При экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступает интеллектуальная недостаточность подэкспертного. Выявляется низкий уровень обобщения, конкретность мышления с трудностями вербализации, существенные сложности установления причинно-следственных связей, понимания условных смыслов, опосредования и абстрагирования. Суждения конкретны, примитивны, поверхностны. Обучаемость существенно снижена. Ассоциативные образы слабо дифференцированы, при этом проективны, эмоционально насыщенны. Отмечаются трудности концентрации внимания, колебания умственной работоспособности, утомляемость, истощаемость к концу обследования. Объем непосредственного механического запоминания и отсроченного воспроизведения достаточен. Вместе с тем опосредованное запоминание малопродуктивно. При исследовании индивидуально-психологических особенностей выявляется пассивность, подчиняемость, ведомость, зависимость от внешнесредовых факторов. При слабовыраженных агрессивных тенденциях, отмечаются трудности разрешения проблемных ситуаций, несформированность стратегий поведения, в сочетании с трудностями регуляции собственного поведения и существенном снижении прогностических способностей.
Результаты обследования
Рентгенография черепа
На краниограммах структура костей не изменена. Форма и размеры турецкого седла обычные. Отмечаются пальцевидные вдавления костей свода черепа.
Электроэнцефалография
При электроэнцефалографическом исследовании выявляются нерезко выраженные диффузные патологические изменения электрической активности мозга, возможно, травматического генеза, с признаками легкой дисфункции (по типу раздражения) стволово-диэнцефальных структур, с вовлечением лимбических образований. Дисфункция усиливается на фоне функциональных нагрузок. Отмечается снижение реактивности и лабильности коры головного мозга.
Консультация невролога
При перкуссии черепа коробочный звук в лобном, теменном отделах. Стигмы дизэмбриогенеза: «высокое твердое небо», деформация грудины, высокий свод стопы, «сандалевидная» щель, «готическая» стопа, неправильный рост зубов. Глазные щели шире слева. Зрачки шире слева, фотореакции сохранены. Конвергенция ослаблена справа. Легкая асимметрия носогубных складок. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук равномерные, коленные и ахилловы выше справа. Брюшные рефлексы живые. Патологический «хоботковый» рефлекс. В пробе по Ромбергу устойчив, тремор век. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Адиадохокинез положителен справа. Со стороны вегетативной нервной системы легкий гипергидроз стоп и кистей. Заключение невролога: «Умеренно выраженные органические изменения ЦНС сложного генеза (патология раннего периода развития; травматического; интоксикационного). Синдром вегетососудистой дистонии и легкой внутричерепной гипертензии».
Рентгенография грудной клетки
На рентгенограмме грудной клетки легочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Тени сердца без заметного увеличения отделов.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Эхо структурные изменения не выявлены
Определение гликированного гемоглобина
4,1%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Умственная отсталость, умеренная со слабо выраженными нарушениями поведения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электроэнцефалографию; рентгенографию черепа; консультацию невролога
- электроэнцефалографию
Проведение инструментальных исследований дает возможность выявления структурных изменений головного мозга, в некоторых случаях используется и при проведении дифференциальной диагностики умственной отсталости.
Умственная отсталость у детей и подростков
Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015 г., стр. 15
https://psychiatr.ru/download/2303?view=1&name=КР_УО..pdf - рентгенографию черепа
Рентгенография черепа позволяет выявить костную гипертрофию или уточнить диагноз гидроцефалии, при которой имеются утончение костей, расхождение швов.
Умственная отсталость у детей и подростков
Клинические рекомендации (протокол лечения), 2015 г. стр. 16
https://psychiatr.ru/download/2303?view=1&name=КР_УО..pdf - консультацию невролога
При проведении физикального обследования ребенка важно оценить, как неврологические симптомы (собственно неврологическое обследование), так и наличие возможных соматических аномалий, пороков развития, стигм дизэмбриогенеза.
Умственная отсталость у детей и подростков
Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015 г., стр. 6
https://psychiatr.ru/download/2303?view=1&name=КР_УО..pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общим психическим недоразвитием, преимущественно интеллекта
- общим психическим недоразвитием, преимущественно интеллекта
Умственная отсталость представляет группу различных наследственных, врожденных или рано приобретенных состояний общего психического недоразвития. Это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей.
Умственная отсталость у детей и подростков
Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015 г., стр. 7
https://psychiatr.ru/download/2303?view=1&name=КР_УО..pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патопсихологического симптомокомплекса при умственной отсталости
- патопсихологического симптомокомплекса при умственной отсталости
На это указывают интеллектуальная недостаточность, низкий уровень обобщения, конкретность мышления с трудностями вербализации, существенные сложности установления причинно-следственных связей, понимания условных смыслов, опосредования и абстрагирования, сугубая конкретность, примитивность суждений.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению умственной отсталости у взрослых (проект). 2013 г. стр.8
https://psychiatr.ru/download/1265?view=1&name=Умственная+отсталость+проект+клин+рекоменд+ноябрь+13.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкий уровень обобщения и абстрагирования
- низкий уровень обобщения и абстрагирования
Клиническими признаками, повышающими вероятностьдиагноза являются недостаточность высших форм познавательной деятельности – обобщения и абстракции. Слабость абстрактного мышления находит отражение и в особенностях восприятия, внимания, памяти.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению умственной отсталости у взрослых (проект).
https://psychiatr.ru/download/1265?view=1&name=Умственная+отсталость+проект+клин+рекоменд+ноябрь+13.pdf.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Умственная отсталость, умеренная со слабо выраженными нарушениями поведения
- Умственная отсталость, умеренная со слабо выраженными нарушениями поведения
Наследственная отягощенность умственной отсталостью, наличие характерных стигм дизэмбриогенеза, выявляемые при клиническом обследовании признаки общего психического недоразвития с низким интеллектуальным и познавательным уровнем, сугубая конкретность мышления с неспособностью образования абстрактных понятий, обусловившие невозможность усвоения школьных знаний, с присоединением в пубертатном периоде эмоционально-волевых расстройств (пассивность, подчиняемость, повышенная внушаемость) отвечают критериям диагностики умственной отсталости умеренной.
Психиатрия: Национальное руководство /под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. ― 976 с. Раздел III, глава 24.6- С.693-705.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F71.0
- F71.0
F70–F79. Умственная отсталость.
Второй знак - цифра 7 после буквы F - обозначает наличие у пациента умственной отсталости. При постановке диагноза третьим знаком обозначают степень выраженности умственной отсталости (F70-F73), а также ее другие формы (F78) или неуточненную умственную отсталость (F79). Четвертый знак используют для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим психическим расстройством:
* F7x.0 ... с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения… ;
Психиатрия: Национальное руководство /под ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. ― 976 с. Раздел III, глава 24.8.10 - С.713.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 35-49 единиц
- 35-49 единиц
При клинико-психологическом обследовании с использованием надлежащих стандартизованных тестов больных с умеренной умственной отсталостью коэффициент умственного развития (IQ) ориентировочно составляет от 35-49.
Умственная отсталость у детей и подростков
Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015 г. стр. 9
https://psychiatr.ru/download/2303?view=1&name=КР_УО..pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: детской шизофренией
- детской шизофренией
Проведение дифференциальной диагностики необходимо при отграничении умственной отсталости и ранней детской шизофрении со сформировавшимся олигофреноподобным дефектом. Одним из критериев, позволяющих исключить умственную отсталость, служат анамнестические сведения. В анамнезе детей, страдающих шизофренией в первые годы жизни их интеллектуальное развитие не отклоняется от нормы, а иногда бывает ускоренным. Фразовая речь появляется у них рано, характерен богатый запас слов. Дефекты речи при умственной отсталости связаны в основном с общим психическим недоразвитием. Больные с умственной отсталостью не способны выполнить задание в обобщенном плане. При определении понятий, классификации предметов, исключении лишнего они отмечают конкретные и сугубо частные признаки.
Умственная отсталость у детей и подростков.
Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015 г. стр. 17
https://psychiatr.ru/download/2303?view=1&name=КР_УО..pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими
- не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими
Грубое снижение интеллекта, повышенная внушаемость, неспособность соизмерять и корригировать свои побуждения и поведение, неумение ориентироваться в конкретной ситуации, нарушение критических и прогностических способностей представляют юридический (психологический) критерий невменяемости.
Клиническая и судебная подростковая психиатрия под ред. В.А. Гурьевой, 2007. - С. 193 -195.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статьи 21 УК РФ
- статьи 21 УК РФ
Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершенияобщественно опасного деяниянаходилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.
«Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 16.10.2019)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в стационарных условиях, общего типа
- в стационарных условиях, общего типа
Пассивность, не склонность вступать в конфликтные ситуации, безынициативность, а также подверженность влиянию лиц с асоциальной направленностью, отсутствие критики могут являться основаниями для рекомендации принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа
Клиническая и судебная подростковая психиатрия под ред. В.А. Гурьевой, 2007. - С. 193 -195.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: законный представитель, педагог или психолог
- законный представитель, педагог или психолог
Статья 426. Законные представители несовершеннолетнего подозреваемого, обвиняемого допускаются к участию в уголовном деле на основании постановления следователя, дознавателя с момента первого допроса несовершеннолетнего в качестве подозреваемого или обвиняемого.
Статья 425. В допросе несовершеннолетнего подозреваемого, обвиняемого, не достигшего возраста шестнадцати лет либо достигшего этого возраста, но страдающего психическим расстройством или отстающего в психическом развитии, участие педагога или психологаобязательно.
«Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации» от 18.12.2001 N 174-ФЗ (ред. от 02.08.2019)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)