Фтизиатрия - кейс 367 — задача № 367
Пациент Т., 9 лет, выявлен по контакту с отцом, больным туберкулезом легких.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т., 9 лет, выявлен по контакту с отцом, больным туберкулезом легких.
Жалобы
На слабость, потливость, быструю утомляемость, покашливание.
Анамнез заболевания
При внимательном расспросе родителей и ребенка выяснено, что последние 2-3 месяца ребенок стал чаще болеть простудными заболеваниями, снизился аппетит, немного похудел. Лечились у участкового врача-педиатра с диагнозом: ОРВИ.
Две недели назад у отца ребенка при профилактическом флюорографическом осмотре выявлен туберкулез легких. Мать здорова.
Анамнез жизни
* Ребенок от второй беременности, родился доношенный в срок весом 3,700 кг, ростом 58 см.
* Вакциной БЦЖ не вакцинирован (отказ родителей).
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции – ветряная оспа в 3 года, хронические заболевания – нет.
* Ребенок из очага туберкулезной инфекции – контакт с отцом, у которого 2 недели назад выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада, обсеменения МБТ (+), лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л до 8 лет - отрицательная.
Объективный статус
Общее состояние ребенка относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные, тургор тканей снижен. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, периферические лимфатические узлы пальпируются до 5 групп 2–3 размера, плотноэластические, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Грудная клетка правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии в средних отделах правого легкого определяется участок притупления легочного звука. Слева - по всем полям определяется легочный звук. При аускультации – слева по всем легочным полям дыхание везикулярное, справа в средних отделах легкого выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. ЧД до 16 в 1 мин. Пульс 78 – 80 в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Рост 137 см, вес 24 кг
Температура тела 37,3°С, ребенок переносит ее удовлетворительно.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается расширение тени корня правого легкого и участок затемнения негомогенного характера, средней интенсивности с нечеткими краями расположенный в проекции средней доли правого легкого. Слева легкое без очаговых теней. Сердце и аорта в норме.
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическое исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены.
Микробиологическое исследование мокроты методом посева на плотные и жидкие питательные среды
Посев мокроты на жидкие питательные среды в системе BACTEC: роста МБТ не получено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный туберкулезный комплекс правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с больным туберкулезом отцом, постепенное развитие заболевания, отсутствие вакцинации БЦЖ
- контакт с больным туберкулезом отцом, постепенное развитие заболевания, отсутствие вакцинации БЦЖ
При сборе анамнеза у детей с жалобами, подозрительными на туберкулез, рекомендуется врачу выяснять наличие контакта с больным туберкулезом (родственники, соседи, друзья и т.д.); уточнить социальный статус семьи, таким образом выявить очаг инфекции или предположить возможность контакта и заражения ребенка МБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты методом посева на плотные и жидкие питательные среды; микробиологическое исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
- микробиологическое исследование мокроты методом посева на плотные и жидкие питательные среды
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) или иного диагностического материала: микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с интервалом в 2-3 дня, а при подозрении на туберкулез внелегочных локализаций - отделяемого свищей, мочи, кала, синовиальной, асцитической жидкостей,биопсийного материала, пунктатов и др. с применением комплекса микробиологических и молекулярно-биологических методов для подтверждения диагноза туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1) - микробиологическое исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
(2)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный туберкулезный комплекс правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
- Первичный туберкулезный комплекс правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
Диагноз поставлен на основании:
* контакта с отцом, больным туберкулезом;
* данных иммунодиагностики;
* положительных реакций Манту и гипергического результата теста с АТР;
* проживание в очаге туберкулезной инфекции;
* рентгенологических данных - отмечается расширение тени корня правого легкого и участок затемнения негомогенного характера, средней интенсивности с нечеткими краями расположенный в проекции средней доли правого легкого;
* изменений в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и эозинофилия, ускорение СОЭ).
Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для достижения излечения пациентам с туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину изониазиду(HR) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя (из контакта с МЛУ-ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) или иного диагностического материала: микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид
Рекомендуется пациентам с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или рифампицин-устойчивым туберкулезом (МЛУ/РУ-ТБ), находящихся на длительном IV режиме лечения, включить в схему все три препарата группы А и по крайней мере один препарат группы В, чтобы лечение начиналось как минимум с четырех противотуберкулезных препаратов с вероятной высокой эффективностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Рекомендуется пациентам с туберкулезом по стандартному IV РХТ при известной устойчивости к изониазиду и рифампицину и неизвестной чувствительности МБТ к другим препаратам назначать схему лечения не менее, чем из четырех ПТП с вероятной высокой эффективностью:
левофлоксацин,моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин/теризидон (противопоказан детям до 14 лет) и/или протионамид/этионамид
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу интенсивной терапии проводить в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, линезолид, пиразинамид
- левофлоксацин, линезолид, пиразинамид
Рекомендуется для пациентов с туберкулезом по стандартному IV РХТ назначение в фазу продолжения химиотерапии четырех препаратов (как минимум трех эффективных препаратов) после прекращения приема бедаквилина для достижения излечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
В фазу продолжения назначают: левофлоксацин/моксифлоксацин, циклосерин/теризидон, линезолид
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9-12
- 9-12
Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу продолжения – не менее 9-12 месяцев, для достижения излечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-х
- 3-х
Деламанид можно включать детям в возрасте старше 3-х лет в течение 6 месяцев по решению ЦВКК по жизненным показаниям
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500
- 500
Циклосерин детям до 14 лет, вес 24-30 кг суточная доза составляет 500 мг/сут
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)