Фтизиатрия - кейс 368 — задача № 368
Больной 43 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 43 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке .
Анамнез заболевания
Начало заболевания связывает с переохлаждением.
В течение 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления температуры до 38,2°С, усиления кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Осмотрен участковым терапевтом, рекомендовано рентгенографическое обследование органов грудной клетки было заподозрено течение пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффекта от проводимой терапии не отмечалось.
Анамнез жизни
В подростковом возрасте состоял на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулезного инфицирования микобактерией туберкулеза с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Проводилась первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев.
Снят с учета через 1 год после курса химиопрофилактики.
Часто наблюдались простудные заболевания.
В последующие годы флюорографическое обследование проходил нерегулярно, последнее флюорографическое обследование - 5 лет назад.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Много работает, работа связана с частыми командировками.
Проживает с семьей в трехкомнатной квартире, имеет 2-х детей.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 66 кг, рост - 175 см.
При перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука.
При аускультации в обоих легких в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 88 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Осмотрен отоларингологом – поражение гортани специфического характера.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 16 мм.
Диаскинтест – папула 15 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 142,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 13,2 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 72 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 12,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 45 |
| м. 2-10 |
Микробиологическое исследование мокроты
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Результаты обследования
Диссеминированный туберкулез
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхних и средних отделах обоих легких выявляются симметрично расположенные, множественные экссудативные очаги, сливающиеся между собой. Очаги полиморфные, преимущественно средних размеров, с просветлениями в центре. В корнях легких определяются кальцинаты.
Результаты обследования
Туберкулез гортани
Инфильтративный туберкулез гортани. Ларингоскопия
Результаты обследования
Отоларинголог
Ограничение подвижности голосовых складок и гиперемия слизистых оболочек с характерными туберкулезными бугорками – инфильтратами
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; общий анализ крови
- микробиологическое исследование мокроты
Методы микроскопии в обязательном порядке включаются во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статусабактериовыделения, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период, что имеет важное значение в выявлении наиболее эпидемически значимых больных туберкулезом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ https://clck.yandex.ru/redir/nWO_r1F33ck?data=NnBZTWRhdFZKOHQxUjhzSWFYVGhXVXVNZGhSOGktMUdrTnpJa284b0w5dEdyZDhSTFlDbjd1UklNM0drTmczdThqT0kyU0pYOUlVWHBXUnIxcExodWFsWW1IVUZUVkFPZFNWZlY2dEh2UVVCUGJYYTUxVnlCUVVoNjN4WjVtdEo&b64e=2&sign=2fd8708955a03d8e5c202d7607f1adbf&keyno=17rm.pdf
Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза, 2015, Москва, раздел 5.1. Российское общество фтизиатров - общий анализ крови
Общий анализ крови при туберкулезе легких (ОАК) не имеет специфических проявлений, однако по неспецифическим признакам можно судить о скрытом воспалительном процессе и заподозрить изменения в легких. Умеренный лейкоцитоз>10-12109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг влево>10%, лимфопения, на ранних этапах заболевания рост количества эозинофилов, свидетельствуют о длительном воспалительном процессе.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. М., 2013 г. Раздел 3.3.Национальная ассоциация фтизиатров
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента:
- Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза.- Определение клинической формы туберкулеза.- Оценка активности и распространенности процесса.- Мониторинг и контроль результатов лечения.
Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I, II, III режимам.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Москва, 2014 г., раздел 3.2. Российское общество фтизиатров
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15
- 15
Положительные реакции подразделяют на:
- слабо выраженные – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
- умеренно выраженные – при размере инфильтрата 5-9 мм;
- выраженные – при размере инфильтрата 10 мм и более;
- гиперергические – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
Клинические рекомендации .Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Москва. 2018. Раздел 2.1. Иммунодиагностика. С.15
Клинические рекомендации. Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях, 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминированный туберкулез
- диссеминированный туберкулез
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.5 классификация, стр. 10
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулез гортани
- туберкулез гортани
Туберкулёз гортани – осложнение, развивающееся, на фоне распространённого туберкулёза органов дыхания, гематогенным или контактным путём (спутогенно)
Перельман М.И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 17. С.186.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отоларингологом
- отоларингологом
Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
Перельман М.И. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 17. С. 186.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
- Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
Туберкулезную этиологию заболевания подтверждает:
- МБТ в мокроте
- туберкулезное инфицирование микобактерией туберкулеза с гиперергической чувствительностью к туберкулину в подростковом возрасте
- наличие кальцинатов в корне легкого
- рентгенологический синдром диффузной двусторонней диссеминации с полиморфизмом очагов
- развитие внелегочного поражения, туберкулеза гортани
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.5 классификация, стр. 10
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами
- ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами
Выслушиваются – ослабленное дыхание на фоне которого могут быть непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов и влажные мелкопузырчатые хрипы, а при формировании полостей распада и среднепузырчатые хрипы.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 9. С.116.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после контролируемого завершения приема указанных доз фазы интенсивной терапии I режима химиотерапии (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
Клинические рекомендации: «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя», Издание третье, Москва, 2015. Раздел 3.1. Химиотерапия
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование ткани легкого
- гистологическое исследование ткани легкого
Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также при отсутствии результатов других видов биопсий
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом. Раздел 6.6.С.78.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом лёгких, легочно-медиастинальной формой
- саркоидозом лёгких, легочно-медиастинальной формой
Дифференциальная диагностика саркоидоза определяется локализацией процесса, которая может быть связана с любым органом и системой. Всвязи с этим саркоидоз считается «великим имитатором». В большинстве случаев саркоидоз имеет внутригрудные проявления.
Дифференциально-диагностический ряд саркоидоза и лимфаденопатий другого происхождения.- туберкулёз
Клинические рекомендации Саркоидоз: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 2. Диагностика 2.8. Дифференциальная диагностика. С.21
Клинические рекомендации Минздрава России. Саркоидоз, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
очаг I степени опасности - характеризуется проживанием в очаге детей и подростков, постоянным или периодическим бактериовыделением больного, имеющимися отягощающими факторами: плохими жилищными условиями, несоблюдением санитарно-гигиенических правил.
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел II. Общие положения.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)