Терапия - кейс 312 — задача № 312
Женщина 65 лет обратилась к терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет обратилась к терапевту.
Жалобы
На головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, эпизоды головокружения и общей слабости.
Анамнез заболевания
С 50 лет отмечает повышение давления с максимальным подъемом цифр АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области. Антигипертензивную терапию не принимала. За медицинской помощью не обращалась. Сегодня утром отметила головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Иные хронические заболевания отрицает;
* курение, алкоголь отрицает;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. Кожные покровы теплые, обычной влажности и окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений —16 в минуту, сатурация SpO2 – 99% без респираторной поддержки. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 85 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Артериальное давление — 210/110 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —9х8х7 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение. +
ИМТ 28 кг/м2.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый, правильный с ЧСС 76 в минуту. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 58 мм).
Эхокардиография
Полость левого желудочка: КДР 4,6 см (N до 5,5 см); KДO 94 мл; KСО 24 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N д 1,1 см). ИММДЖ=92 г/м2, ОТС=0,48. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=64% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Е/А=0,74. Е/е’=10,2. Полость правого желудочка: 1,8см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие:50 мл. Правое предсердие: 3,1х4.2 см. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.Заключение: Концентрическое ремоделирование ЛЖ. 1 ст. диастолической дисфункции ЛЖ.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлены признаки атеросклеротических бляшек 20% с двух сторон
УЗИ почек
Правая и левая почки расположены типично, подвижность сохранена, форма типичная. Контуры обоих почек ровные, четкие. Размеры в норме. Паренхима: 17 мм (N) в обеих почках, эхогенность в пределах нормы, кортикомедуллярная дифференцировка не нарушена. Эхоструктура обоих почек не изменена. Чашечно-лоханочная система в левой и правой почках не расширена. Объемные образования не выявлены. Конкременты не определяются. Мочеточники: не расширены, стенки не изменены, просвет свободный. Надпочечники: область надпочечников не изменена. Забрюшинное пространство: без особенностей, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы не увеличены. +
*Заключение:* УЗ-признаков патологических изменений почек не выявлено.
Рентгенография грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не усилен. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Тень средостения не смещена, в поперечнике не расширена. +
*Заключение:* очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Колоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. +
Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. +
Тонус толстой кишки сохранен, минимально повышен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. +
Сигмовидная кишка без особенностей. При осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела слизистая оболочка визуально не изменена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 4,8х109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 5,18х1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 120 г/л |
| 132 -173 | Гематокрит | 39,2% |
| 39,0-49,0 | MCV | 75,7 fL |
| 80,0-99,0 | МCH | 25,3 пг |
| 27,0-34,0 | MCHC | 334 г/л |
| 300-380 | RDW | 40,0 fL |
| 37,0-54,0 | Тромбоциты | 188х109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы | 5,48х109/л |
| 1,80-7,70 | Лимфоциты | 2,50х109/л |
| 1,00-4,80 | Моноциты | 0,67х109/л |
| 0,05-0,82 | Эозинофилы | 0,26х109/л |
| 0,02-0,50 | Базофилы | 0,07х109/л |
| 0,00-0,08 | Нейтрофилы | 61,0% |
| 47,0-72,0 | Лимфоциты | 27,8% |
| 19,0-37,0 | Моноциты | 7,5% |
| 3,0-12,0 | Эозинофилы | 2,9% |
| 2,0-5,0 | Базофилы | 0,8% |
| 0,0-1,2 | СОЭ | 10 мм/час |
| 2-20 |
исследование глюкозы плазмы крови
Уровень глюкозы 4,8 ммоль/л (референсные значения 4,1-5,9 ммоль/л)
Общеклинический анализ мочи
Общий анализ мочи: +
Прозрачность: полная +
Цвет: соломенно-желтый +
Реакция: рН=5,5 +
Удельный вес 1025 +
Белок – 0,06 г/л +
Лейкоциты: 1-2 в п/зрения +
Эритроциты – отсутствуют +
Соли: оксалаты +
Бактерии: отсутствуют +
Тест на нитриты: отрицательный
Анализ липидного спектра
| Показатель в исследовании | Результат | Норма |
| Холестерин общий | 4,10 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| ЛПНП | 2,88 | менее 3 ммоль/л |
| ЛПВП | 0,94 | выше или равно 1,2 ммоль/л — у женщин, |
| Триглицериды | 0,62 | менее 1,7 ммоль/л |
| Индекс атерогенности 3,4 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек; электрокардиографию; эхокардиографию
- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Таблица П12, Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [21,298]. +
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование (УЗИ) почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [60,61,64]. +
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - электрокардиографию
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27 ]. ЕОК I С (УУР С, УДД 4). +
Комментарии.Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и определения сердечно-сосудистого риска [74–84]. ГЛЖ характеризуют индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм); амплитуда зубца R в Корнельский показатель (RaVL+SV3) >20 мм для женщин, (RAVL+SV3) >28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс> 2440 мм х мс [21,22]. Несмотря на то, что ЭКГ является менее чувствительным методом диагностики ГЛЖ по сравнению с ЭхоКГ [80,82,84], она незаменима для документирования сердечного ритма, ЧСС и выявления аритмий.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - эхокардиографию
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ. +
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ липидного спектра; общий анализ крови; исследование глюкозы плазмы крови; общеклинический анализ мочи
- анализ липидного спектра
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [21,67,68]. +
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) [21,22].
«Артериальная гипертензия у взрослых». Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - исследование глюкозы плазмы крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови [53,54,55,56,57,302].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - общеклинический анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)[64,65]. Раздел 2, подраздел 2.3
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь
- Гипертоническая болезнь
Диагностика АГ включает следующие этапы:
* выяснение жалоб и сбор анамнеза;
* повторные измерения АД;
* объективное обследование;
* лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
* исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
* оценка общего сердечно-сосудистого риска.
* Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени [21,22].
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Таблица П2/Г1.Таблица П2/Г1. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}SCORE
- {nbsp}SCORE
Оценка риска по шкале SCORE (Таблица П11, Приложение Г2) является одним из вариантов алгоритма оценки суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с ГБ I–II стадии, т.е. не имеющих установленных ССЗ, ХБП и СД.
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Выделение 3 стадий АГ (Таблица П1, Приложение Г3) основано на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД.
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
«Артериальная гипертензия у взрослых». Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий/очень высокий
- высокий/очень высокий
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинации блокатора ренин-ангиотензиновой системы и дигидропиридинового антагониста кальция
- комбинации блокатора ренин-ангиотензиновой системы и дигидропиридинового антагониста кальция
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик (Приложение Б2) [130–134].
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130 –139
- 130 –139
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130 –139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. [59,103,107,108]. +
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мяса
- мяса
Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса [121]. +
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки [116–119]. +
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Рекомендуется всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения проводить оценку факторов риска и ПОМ не реже, чем 1 раз в год [21]. +
ЕОК/ЕОАГ нет(УУР 5, УДД С)
«Артериальная гипертензия у взрослых» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Российское кардиологическое общество).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)